胃癌扩大根治切除手术
扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。

来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：
1.淋巴结的扩大切除
近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。

清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。

腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。

腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。

其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。

左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。

在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。

目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。

5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。

因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。

有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：
①癌浸润深度≥S1者；
②N1或N2有转移者；
③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。

此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。

此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。

目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。

术者应有熟练的D2手术经验和血管外科训练。

2.联合脏器切除
指一次手术切除临近两个以上脏器的手术。

此类手术一般用于胃癌直接侵犯到邻近组织和器官，或为了使淋巴结清除更彻底而不得不同时切除相应脏器。

此类手术目前已经日臻成熟，适应证也更宽。

常用的联合切除方式有联合横结肠切除，联合肝切除，联合胰体尾、脾切除，联合胰十二指肠切除。

联合横结肠切除：适用于进展期大弯侧和后壁的胃癌，浸润横结肠肠壁或浸润其系膜或结肠中动、静脉及其分支。

联合肝切除：适应于全身状态良好、胃癌直接蔓延、侵犯肝脏；肝转移局限于一叶内的孤立病灶或少数病灶。

胃切除联合胰体尾、脾切除：适应于胃上部、中部进展期癌，已经侵犯胰腺体胃部或脾门淋巴结、脾动脉淋巴结有转移者。

据日本全国胃癌登记资料，联合脏器切除手术占全部病例的25%，其5年生存率为30%。

最常用的联合切除手术是联合胰体尾、脾切除术，对于存在第10、11组淋巴结转移的病例，联合切除手术可以使5年生存率有所提高。

手术的技术关键在于在脾动脉根部结扎切断脾动脉、将脾动脉连同周围的淋巴结和脾脏一并切除。

目前随着手术技术的不断提高，在切除脾清扫相关淋巴结时，可以做到保留胰腺的体尾部。

鉴于某些恶性程度较高的胃癌，常有围绕左肾血管及左肾上腺的癌转移，因此对这些局部进展较快的胃癌有人建议将左肾游离并切除左肾上腺，以保证淋巴结的彻底清除。

对某些恶性程度较高，已经侵犯浆膜的胃后壁的胃近端癌，为了彻底清除有转移的淋巴结及可能存在网膜腔的亚临床转移，有人提出可实行左上腹脏器全切除术。

对幽门部的局部浸润明显已累及胰腺的胃癌也可以施行胰十二指肠切除手
术。

3.缩小根治手术
凡达不到D2根治手术切除范围和淋巴结清扫范围的手术皆可称为缩小根治手术。

缩小手术的内容包括胃部分切除、保留迷走神经等。

就严格意义而言，内镜下黏膜切除术、腹腔镜手术也是缩小根治手术的技术，以上内容将在有关章节中进行介绍，在此不赘述。