④对难治性便秘，可行24小时结肠压力监测，若缺 乏特异的推进性收缩波，结肠对睡醒和进餐 缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断 ⑤排粪造影：能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化 ⑥肛门测压结合超声内镜检查：能显示肛门括约肌有 无生物力学的缺陷和解剖异常，均为手术定位提供线 索 ⑦做会阴神经潜伏期或肌电图检查：可分辨便秘是肌 源性或是神经源性
• 三 、诊治分流
对慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、 诱因，便秘类型及严重程度，建议作分层、 分级的三级诊治分流
•
（－） 根据便秘特点 经验治疗2－4周 便意少、便次少 排便困难 排便不畅 IBS便秘型 STC 酌情选用： 一般治疗 膨松/渗透药 促动力药 心理行为干预
便秘 ① 病史：报警征象，〉40岁 疑器质性病变 体检：肛门指诊 粪检
程度：轻度：症状轻微，不影响生活，经一般处理能好 转，无需或少用药。 重度：便秘症状持续，患者非常痛苦，严重影响 生活，不能停药或治疗无效。 中度：介于二者之间。 类型：慢传输型 出口梗阻型 混合型
。
• 2.
诊断方法 (1)病史所提供的重要信息：如便秘特点、伴随的消化 道症状、基础疾病及药物因素等。 (2) 慢性便秘的4种常见症状: ① 便意少，便次也少 ② 排便艰难、费力 ③ 排便不畅 ④ 便秘伴腹痛或腹部不适 （3）应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家 族史及社会心理因素，有否焦虑和抑郁，并判断与便 秘有否因果关系。 （4）对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者，应进行肛门 直肠指检，可帮助了解有无直肠肿块，存粪以及括约 肌功能。
•
慢性便秘治疗步骤
明确便秘原因、分析症状、排除全身或结构性病因 劝告 （生活方式、膳食、心理因素） 详尽的膳食指导，增加非淀粉性多糖（包括麩质）30g/d 容纳性或渗透性轻泻剂、天然医学 （卵叶车前子、乳果糖、乳糖醇、PEG、针灸） 进一步排除生理功能障碍 （慢传输、排便功能障碍、心理紊乱）
行为治疗 刺激性轻泻药 栓剂或灌肠 心理治疗 结肠切除术+回肠吻合术
观察排便：
肛门直肠角不变，骨盆底不降，表明排便时耻骨直 肠肌不能松弛，提示盆底协调障碍； 如骨盆底下降过大则提示会阴下垂综合征。
• E M G：分为直肠内和体表EMG。
前者较后者准确，可了解肛门括约肌的电活动， 诊断意义同肛门直肠压力测定，也可用于生物 反馈治 疗。
需排除肠道本身和全身器质性病因及其它因素导致的 便秘，并符合如下标准： 在过去的12个月中，持续或累计至少12周有以下2个 或2个以上症状： ① 1/4时间排便费力 ② 1/4时间粪便呈团块状或坚硬 ③ ＞1/4时间排便不尽感 ④ ＞1/4时间肛门有阻塞感或排出困难 ⑤ ＞1/4时间排便时需用物协助（支持盆底肌障碍） ⑥ 每周排便＜3次
慢性便秘的诊治指南
2003年9月 南昌
• 一、诊治指南提出的背景
1.慢性便秘概念和病因 概念：慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不 尽感以及排便次数减少等。 胃肠道疾病 功能性胃肠疾病 器质性胃肠疾病
病因
累及消化道的系统性疾病 药物 功能性便秘 盆底排便障碍 便秘型肠易激综合征（IBS)
慢性便秘有关的 功能性病症
（5）粪检和隐血实验应列为常规检查，必要时进行生 化检查 （6） 结肠镜或影像学检查有助于确定有无器质性病因 （7）确定便秘的试验 ：
服用20个不透X线的标志物 ①胃肠传输试验 48小时摄腹片1张（大多已 达直肠或已排出） 必要时72小时再摄片1张 ②肛门直肠测压：能检查肛门直肠功能有无障碍 ③气囊排出试验
• 便秘型IBS诊断标准（罗马II）
基本条件 在过去的12个月中，至少12周（不一定连续）有腹痛 或不适症状并伴有以下3条中的2条： ① 上述症状排便后缓解 ② 发病时有排便次数的改变 ③ 发病时伴大便性状的改变 支持条件：应具备以下3条中至少1项 ① 排便次数＜3次/周 ② 大便呈块状或硬结 ③ 排便费力，排便不尽感 诊断C-IBS必须排除肠道或全身器质性病变。
• 肛门直肠压力和感觉功能检测：
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肛门括约肌静息压 肛门外括约肌收缩压和力排时的松弛压 肛门直肠抑制反射。正常人直肠膨胀时， 肛门内括 约肌反射性松弛，肛门外括约肌收缩。Hirschsprung 病时此反射消失 直肠感觉功能 直肠壁的顺应性。
• 排粪造影：从直肠注入150－200ml稀钡，动态
• 排便的生理：
每天约有100ml液体从回肠进入结肠，24小时内90%的分和 盐被结肠吸收，进入结肠的碳水化合物被细菌酵解成可部 分吸收的短链脂肪酸。
食物中的纤维、细胞和其它不能酵解的固体物质在 乙状结肠成为固态餐后乙状结肠收缩并推进粪便入直肠 通过肠壁内下行神经元的调节 肛门内括约肌反射性舒张，粪便进入肛管与感觉灵敏的上段内壁接触 感受到直肠扩张和接触粪便的复合感觉而产生便意， 直肠的扩张也能引起肛门外括约肌和耻骨肌收缩 坐位或蹲位排便时，先将肛门括约肌前移，使肛门直肠角变直 此时肛门外括约肌和耻骨直肠肌的张力性收缩受到抑制， 同时采用呼气后屏气，增加腹内压将粪便推入肛管 这个过程激发脊髓的排便反射，使直肠收缩并抑制肛 门内括约肌恢复正常的静止张力，完成排便
慢性便秘的发病机制
• 1.STC：
A、空腹及餐后结肠推进肠电活动下降， 表现为频率减慢，持续时间短 大多数FC患者 B、乙状结肠顺应性降低，肠壁对肠内 最常见的表现是 容物的最大耐受量明显低于正常人 结肠排空弛缓， C、由于肠内容物通过缓慢，直肠充盈缓慢， 造成原因为 导致直肠反应性降低，甚至迟钝 结肠动力降低 D、肠内容物在结肠过长滞留，水分过 度吸收，粪便干结，加重了排便困难 E、结肠肌间神经丛结构和结肠环肌的神经支 配亦存在异常，支配平滑肌的胆碱能 F、乙状结肠壁内血管活性肽和P物质含量明 显降低，提示其传输障碍与此两种神经元 功能障碍有关 G、结肠无力患者结肠Cajal细胞密度显著下 降，且乙状结肠Cajal细胞减少 • 临床特点：排便次数少，缺乏便意或粪质坚硬。
GITT：胃肠传输试验 ARM：肛门直肠测压 STC： 慢传输型便秘 OOC：出口梗阻型便秘 MIX：混合型便秘 （＋）
无 器质性病变 GITT/ARM ② OOC MIX
粪检/生化 结肠镜或钡灌肠 （＋） 器质性病变 病因治疗 便秘治疗
一般治疗 一般治疗 （1）＋（2） 膨松/渗透剂 松弛治疗 促动力治疗 生物反馈 无效 无效 GITT/结肠压力监测 有无手术指征 肛门直肠进一步检查
• 2.OOC：
横纹肌功能不良
直肠平滑肌动力障碍
各种属于“功能性 出口梗阻” 的异常 都会造成排便困难 包括 直肠感觉功能损害 肛门内括约肌功能不良以及粘 膜、直肠脱垂或肠套叠等
•
中枢神经和阴部神经病变 临床特点：排便不尽感、排便费力、排便量少，常 有肛门直肠下坠感
• FC的 诊断标准（罗马II）
主张选用膨胀剂（如麦麩、欧车前等）和渗透性 ①通便剂（如聚乙二醇4000、乳果糖） ②对慢传输型便秘，必要时可加用肠道促动力剂 ③应避免长期应用或滥用刺激性泻药 ④多种中成药具有通便作用，需注意成药成分，尤 其是长期用药可能带来的副作用 ⑤对粪便嵌塞的患者，先灌肠或短期用刺激性泻药 解除嵌塞，再选用膨松剂或渗透性药物保持通便 ⑥如内痔合并便秘，可用复方草酸酯栓剂 ⑦生物反馈治疗 ⑧手术治疗：严格掌握适应症，预测手术疗效
（2）易致某些疾病：结肠Ca、肝性脑病、乳腺疾病、 早老性痴呆。 （3）加重AMI、脑血管意外的病情。 （4）部分便秘和肛门直肠病关系密切。 （5） 滥用泻剂造成许多不良反应，增加医疗费用， 浪费医疗资源。
• 二、诊治流程的思路和依据：
1. 诊断要点： 病因（和诱因） 包括 程度 类型 累及范围（结肠、肛门、直肠 或伴上胃肠道） 如能了解和 受累组织（肌病或神经病变） 便秘有关的 有无局部结构异常及其和便秘的 因果关系 则对制定治疗方案和预测疗效非常有用。
• 3. 治疗：需接受综合治疗，恢复排便生理
（1）慢性便秘的一般治疗 ① 加强对排便生理和肠道管理的教育，积极调整心 态 ②争取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加 饮水量，以加强对结肠的刺激 ③养成良好的排便习惯，避免用力排便，同时应增加 活动 ④治疗时应注意清除远端直结肠内过多的积粪
• （2）药物治疗：注意药效，安全性及药物的依赖作用
巨结肠症（Ogilvie） 先天性巨结肠 与胃肠动力相 关的慢性便秘
慢传输型便秘（M/N病变）
肛门括约肌失弛缓征 (Anismus)
• 制定诊治指南的重要性：
（1）发病率高： 饮食结构改变 便秘发病上升 精神心理和社会因素的影响 影响生活质量 北京、天津、西安地区对60岁以上老年人的调查 显示：慢性便秘高达15－20％。 北京18－70岁慢性便秘的发病率 6.07％，男：女 ＝1：4，且精神因素是高危因素 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• Bristol大便形状分类：分为7级
1级：分散坚果样； 2级：硬结状腊肠样大便； 3级：表面有裂缝的腊肠样便； 4级：表面光滑、柔软样腊肠便； 5级：分散团块样软便； 6级：糊状便； 7级：水样便。
• GITT：正常人72小时20个标志物绝大部分已排
出。
• •
若大部分停留在结肠内，提示肠传输减慢， 若在乙状结肠和直肠内，提示出口梗阻。