1 胃溃疡的研究进展 张永峰 通讯作者 三峡大学 宜昌443000 摘 要：胃溃疡（GU）是消化性溃疡中最多见的一种，主要指胃黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而形成的溃疡，其深度可达到或超过了粘膜肌层，常发生于贲门与幽门之间，通常多表现为胃脘部的常发性疼痛。本文对胃溃疡的流行病学概况、病因病机、诊断标准、药理模型和临床治疗等方面进行介绍，为研究开发治疗胃溃疡的新药提供参考。 关键词：胃溃疡；病因病机；临床研究；综述

The Research Progress of Gastric Ulcer

Yongfeng Zhang Corresponded Author The three gorges university YiChang443000l Abstract Gastric ulcer (GU) is one of the most common in peptic ulcer, mainly refers to the gastric mucosa in some cases were gastric acid/pepsin digestion ulcer, which formed the depth reach or exceed the mucosal muscularis, often occur between the cardiac and pyloric, usually more performance for the diagnosis recurrent pain.In this paper the epidemiological situation of gastric ulcer, etiology and pathogenesis, diagnostic criteria, pharmacological model and introduces the clinical treatment, as the research development of new drugs to provide the reference for the treatment of gastric ulcer. Key words Gastric ulcer Etiology and pathogenesis Clinical research review

胃溃疡是临床常见病、多发病之一，其发生主要与黏膜损伤因子的侵袭因子和黏膜自身防御修复因子失衡有关。幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药、胃酸分泌异常是其常见病因，药物、应激、激素等可导致溃疡，心理因素及不良生活习惯[1]均可诱发溃疡，典型的胃溃疡疼痛具有长期性、周期性和节律性等特点。随着生活节奏加快，不良生活习惯，社会、工作、家庭、心理负担加重，胃溃疡的发病率有逐年上升趋势。 １.流行病学研究 胃溃疡发病有明显季节性，一般多发于寒冷季节及气温变化大的季节，夏季气候温度稳定，发病率最低［2］。年龄与胃溃疡的发病有明显的相关性，年龄越大，发病率也随之上升，而50~60 岁是发病的高峰年龄段，且男性居多，男女比例为3.6∶1[3],复发率为６０％～８０％，约１０％的人在其一生中某个时期曾患过此。世界各国人群发病率有显著差异，不同时期、地理、气候、民族、遗传和生活习性等均对胃溃疡的流行病学有一定影2

响，治疗胃溃疡已成为当今医学研究的热点和难点。 2 .胃溃疡的病因病机 2.1传统医学对胃溃疡的认识 胃溃疡是现代医学病名，中医古籍文献中没有这样的病名记载，但根据其临床特征可以归入祖国医学“胃脘痛”、“痞证”、“嘈杂”、“吐酸”等病的范畴。胃脘痛之名最早记载于《内经》，《内经》中就对寒邪、毒邪、七情、饮食等致胃脘痛的病因病机进行了详细的论述，《素问·举痛论》云: “寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止……”寒热暑湿邪伤胃，阻碍气机，血不通气不行，或浊气不降反升等致胃脘疼痛。《素问·痹论》云: “饮食自倍，胃肠乃伤，肠痹者，数饮而出不得，中气踹挣，时发泄泻。”巢元方在《诸病源候论》中: “胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也……” [4]。孙思邈则根据其病因及临床特点《备急千金要方》中将心胃痛病因分为风邪、情志、水饮、饮食、寒邪、虫邪、热邪病因，使临证者能更有针对性地遣方用药，进一步提高了辨证论治的水平。李东垣认为客寒犯胃、饮食伤胃、脾胃气滞是胃脘痛的基本病机，形成了调补脾胃的独特风格，从而提出了“内伤脾胃、百病由生”的著名见解，成为补土派的鼻祖。到明清时期医家继承前人，辨证体系日益完善，病因归纳为一下: 食积、脾虚、瘀血、痰饮、脾胃虫邪、郁热、气滞等致病因素。先多由外邪、饮食、情志所伤，为实邪; 后多为脾、肾虚等正气虚损而导致久治不愈，素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发疼痛。 总之胃脘痛的病位在胃，与肝、脾、肾等关系密切。它是由多种病因共同作用的结果，其病因主要包括外感六淫、、起居失宜内伤七情、饮食劳倦等。其中内伤七情、起居失宜、饮食劳倦是导致胃脘痛的最直接病因，六淫外邪为诱发因素。病理上主要表现在气滞、热郁、毒邪、痰凝、湿阻、淤血等。其病机的关键在于胃气阻滞、胃失和降、不通则痛。 2.2现代医学对胃溃疡的认识 现代医学认为胃溃疡的发生与多种因素有关，其机制较为复杂，可概括为胃黏膜侵袭因素和黏膜自身防御修复因素之间失衡所致。造成消化性溃疡的侵袭因素主要有： ①胃酸、胃蛋白酶；②幽门螺杆菌感染；③ 服用非甾体类抗炎药物及乙醇[5]。除此以外自身防御修复系统功能的紊乱也是导致该病反复发作、迁延不愈的主要因素。自身防御修复因素主要有： ① 黏液屏障（黏液、碳酸氢盐）；②黏膜屏障(上皮细胞、主细胞、壁细胞) ③上皮后丰富3

的毛细血管网。 2.2.1胃酸、胃蛋白酶分泌异常 很多研究均显示，胃溃疡患者的胃酸分泌量显著高于正常人，抑制胃酸分泌后溃疡的发病率明显降低，并有助于溃疡的愈合。高胃酸环境对胃蛋白酶等消化酶系有激活作用，激活后的蛋白酶可直接消化胃黏膜而产生溃疡。胃黏膜屏障由黏液和胃黏膜柱状上皮细胞组成，在正常生理情况下避免胃酸和消化酶的对胃黏膜的破坏。胃黏膜屏障可阻止胃内H+ 离子主动扩散入细胞内，导致胞内酸中毒；而由胃黏液与胃黏膜上皮细胞分泌的HCO3- 构成的胃黏液- 碳酸氢盐屏障可以起到中和胃酸作用，在胃黏液层形由黏膜表面至胃腔从高到低的pH 值梯度，从而保护胃黏膜[6]。此外，胃黏膜层具有丰富的毛细血管网，可随时供养和营养物质，并带走代谢废物和损伤因子，从而减少对胃黏膜的损害。而消化作用损伤胃黏膜后，将产生恶性循环，导致胃黏膜生理和解剖屏障的进一步破坏，使其在正常生理情况下抵御胃酸和蛋白酶自身消化的作用降低，甚至消失，导致溃疡的经久不愈 2.2.2幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌(Hp) 感染是近年来新发现的与胃溃疡紧密联系的影响因素。自1983 年Marshall 和Warren 从消化性溃疡患者的胃黏膜中分离出幽门螺杆菌以来，学界普遍认同Hp 感染是胃溃疡和十二指肠溃疡发病的重要原因。研究显示，胃溃疡患者胃黏膜中Hp 的检出率达到70%，说明Hp的感染在胃溃疡的发生中起到了非常重要的作用。Hp感染可引起基础胃泌素、进餐后及GRP刺激的胃泌素水平升高，且在根除Hp后均可将至正常。Hp感染导致胃泌素水平增高，胃泌素可刺激壁细胞分泌胃酸及胃蛋白酶增加，从而导致DU发生[7]。EI-Omer[8]等的资料还表明，Hp阳性的DU患者对胃泌素刺激的酸性反应增强在根除好Hp后1年内恢复正常。基于以上事实，有些学者认为Hp所调控的胃泌素-胃酸分泌在DU的发病中是一个关键因素。 2.2.3胃黏膜屏障破坏 由黏液和胃黏膜柱状上皮组成的胃黏膜屏障［9］是保护胃黏膜，避免被胃蛋白酶破坏的主要因素，胃黏膜屏障能阻止胃腔内的Ｈ＋ 快速反向逆散进入 胃黏膜，减少Ｈ＋ 对胃黏膜的损伤，胃黏膜分泌状态、胃黏膜血流及局部酸碱平衡等因素均能影响胃黏膜屏障功能。胃黏液与胃黏膜上皮细胞分泌的ＨＣＯ３ －共同构成胃黏液－碳酸氢盐屏障，ＨＣＯ３－能中和反相逆散的Ｈ＋，在胃黏液层形成由黏膜表面至胃腔从高到低的ｐＨ 梯度，保护胃黏膜，是胃黏膜抗损伤的第一道防线，柴胡桂枝汤提高溃疡愈合质量4

的作用机制与增加再生黏膜表层黏液分泌有关[10]。此外，胃黏膜血流为黏膜细胞带来氧气和营养物质，带走代谢废物和其他损伤因子，从而减少对胃黏膜的损害。 3胃溃疡的诊断 3.1临床表现 典型者有三个临床特点:①慢性病程,就诊时常有数年或数十年病史; ②周期性发作, 腹痛发作与缓解相互交替,或季节性发作,常于秋冬或冬春之交时发作;③腹痛呈节律性, 多发生于进餐后1/2～ 1小时,持续至下次进餐前缓解,亦称餐后痛, 其规律为进餐→腹痛→排空→缓解。部分患者无明显的上述特点, 表现为上腹痛、腹胀、嗳气及恶心等消化不良的症状。约有10%的病人既往无腹痛史, 而以并发症(如上消化道出血、穿孔)为首发症状。少部分胃溃疡者, 特别是高位胃溃疡者,疼痛可位于胸骨后或心前区, 易误为冠心病心绞痛或胸、肺部疾病[11]。 3.2辅助检查 胃镜及X线钡餐检查是胃溃疡的确诊手段。钡餐检查对胃溃疡的诊断率为80% , 而胃镜检查基本无盲区, 还可发现浅表、愈合期溃疡, 并可同时行活检排除胃癌。因此,应提倡对所有的胃溃疡患者行胃镜诊断及常规取溃疡边缘粘膜活检, 以排除恶性溃疡。并且于药物治疗6～ 8周后再次复查胃镜。 4.胃溃疡的临床治疗 胃溃疡的的治疗首先应用减少损害因素的药物：如制酸剂、抗胆碱能药物、H2受体拮抗药、丙谷胺、前列腺素E2的合成剂及奥美拉唑等，同时给予胃黏膜保护的药物：如硫糖铝、铋剂、甘珀酸（生胃酮）等以及抗生素的应用。彻底根除Hp，因为目前认为Hp感染与本病有一定关系，所以要积极治疗。 4.1中医药治疗胃溃疡 辨证论治是中医治疗疾病的基本方法，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。感受外邪、饮食劳倦及情志内伤等，导致脾胃受损，横逆犯胃，肝失疏泄，导致胃失和降，胃气阻滞，从而脉络失养，不荣则痛，引起胃溃疡。胃溃疡的辨证分型，多则七型[12]、少则四型，一般分为五型。 4.1.1肝胃不和型 症见胃脘胀痛，痛窜两胁，痛无定处，每与情志因素有关，大便不畅，苔白微腻，脉弦细。证属肝郁气滞，横逆犯胃，胃气阻滞，治宜疏肝解郁、理气止痛。方以柴胡疏肝散( 药物组成: 柴胡10 g，陈皮10 g，川楝子10 g，香附10 g，延胡索10 g，白芍10 g，枳壳9 g，甘草6 g，木香5 g) 。疼痛较甚加延胡索6 g、川楝子3 g; 嗳气较频者加旋覆花( 包煎) 6 g，沉香( 研末冲服) 1. 5 g 进行加减[13]。郭强[14]临床研究四