中国医药指南２０１０年５月第８卷第ｌ５期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．１５
练、遵从学习曲线特点循序渐进地开展腹腔镜手术和依据本单位条件
选择合适的手术方式，是避免或尽量减少并发症的关键，也是能保证
腹腔镜手术能进一步发展的基础和动力。我们反对不遵循客观规律而 “泛腹腔镜化” 。
腹腔镜手术与传统开放手术相比，具有切口小、伤口出血少、
疗效肯定、不良反应少、住院时间短、术后恢复快等优点 。国内各 级医院相继开展了此项技术，在临床实际应用中也存在一些问题：
①术中缺乏三维视觉效果影响手术安全性；②腹腔镜器械缺乏触觉
功能，不利于病变探查；③操作过程复杂，技术难度高，手术时间
长，手术初学者学习曲线长；④缺乏手术切口，对某些需将手术大 标本完整取出者不便等，影响了此技术在泌尿外科的进一步发展 。
但随着技术的不断创新和发展及术者经验的积累，泌尿外科领域将 会有更多的手术应用腹腔镜，很多开放性手术将会被其替代而成为
首选手术方法。
综上，腹腔镜手术已在部分医院得到广泛的应用，由于该项手术 论 著Ｉ ２３
对患者侵害较小，术中出血少，术后恢复较快，所以倍受患者的欢迎
和医务人员的推崇。 参考文献
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ａｒｅｐｏｒｔｏｆ４４ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｌａｐａｒｏｓｃ Ｓｕｒｇ，２００５，ｌＯ（３）：１４５—１４６．
后腹腔镜肾癌根治术中解剖标志及其临床应用
许健斌 杨水华 何水勇 陶 勇 唐 浩
【摘要】目的探讨后腹腔镜’肾癌根治术的解剖标志及手术技，ｊ。方法２００５年５月至２００９年５月，湛江中心人民医院行后腹腔镜下肾癌
根治术３５例，其中左侧１６例，右侧１９例；肿瘤最大径１．５－７．８ｃｍ，平均３．８ｃｍ；Ｔｌ Ｎｏ Ｍ０ ２３例，Ｔ２ Ｎ０ Ｍｏ １２例。常规制备后腹腔间隙， 按顺序分别进入相对无血管解剖层面进行分离，腰大肌为背侧标志，膈肌为肾上极后侧标志，肾上腺为肾上方内侧标志，腹膜为腹侧标志，
下腔静脉与腹主动脉是内侧的标志，髂血管是Ｇｅｒｏｔａ筋膜锥尖部的解剖标志。结果３５例手术均获成功，无中转开放手术，术中无明显并 发症发生。手术时间４５－１２０ｍｉｎ，平均７５ｍｉＮ出血５０－１５０ｍＬ，平均９０ｍＬ￣术后５－７ｄ出院。３５例患者术后随访６～３６个月，平均９个月， 均无瘤生存。结论后腹腔镜下肾癌根治术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，而良好的解剖标志是后腹腔镜下肾癌根治术成功的关键。
【关键词】后腹腔镜；肾癌根治术；解剖标志 中图分类号：Ｒ７３７．１１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１０）１５—００２３—０３
Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ Ａｎａｔｏｍｉｃ Ｌａｎｄｍａｒｋｓ ａｎｄ Ｉｔｓ Ｕｓｅ ｉｎ Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ Ｒａｄｉｃａｌ Ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ
ＸＵＪｉａｎ—ｂｉｎ．ＹＡＮＧ Ｓｈｕｉ·ｈｕａ，ＨＥＳｈｕｉ－ｙｏｎｇ，ＴＡＯＹｏｎｇ，ＴＡＮＧＨａｏ ｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈａｎＪｉａｎｇ，ＺｈａｎＪｉａｎｇ５２４０３Ｚ Ｃｈｉｎ ＩＡｂｓｔｒａｃｔｌ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ａｎａｔｏｍｉｃ ｌａｎｄｍａｒｋｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｄｕｒｉｎｇ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ３５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｉｅｓ ｆｒｏｍ Ｍａｙ ２００５ ｔｏ Ｍａｙ ２００９．Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｔｕｉＤ＿ｏｒ ｓｉｚｅ ｗａｓ ３．８ ｃｍ（ｒａｎｇｉｎｇ ｆｒｏｍ １．５～７．８ｃｍ）ｉｎ ｄｉａｍｅｔｅｒ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ １６ ｔｕｍｏｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｌｅｆｔ ｋｉｄｎｅｙ ａｎｄ １９ ｔｕｍｏｒｓ ｉｎ ｒｉｇｈｔ ｋｉｄｎｅｙ．２３ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔａｇｅ Ｔ１Ｎ０Ｍ０ ａｎｄ １２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎ Ｔ２ＮｏＭｏ．
Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｓｐａｃｅ ｗａｓ ｃｒｅａｔｅｄ ｒｏｕｔｉｎｅｌｙ ａｔ ｌａｔｅｒａｌ ｄｅｃｕｂｉｔｕｓ ｐｏｓｉｔｉｏｎ．Ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｂｌｏｏｄｌｅｓｓ ｐｌａｎｅｓ ｗｅｒｅ ｏｒｄｅｒｌｙ ｅｎｔｅｒｅｄ ｆｏｒ ｅｘｐｏｓｕｒｅ ａｎｄ ｓｅｐａｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｋｉｄｎｅｙ ｏｕｔｓｉｄｅ Ｇｅｒｏｔａ＇ｓ ｆａｓｃｉａ．Ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｐｌａｃｅ，ｔｈｅ ｇｒｅａｔｅｒ ｐｓｏａｓ ｗａｓ ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ ａｓ ｔｈｅ ｄｏｒｓａｌ ｍａｒｋｅｒ．Ｔｈｅｎ ｔｈｅ ｄｉａｐｈｒａｇｍａｔｉｃ ｍｕｓｃｌｅ ｗａｓ ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ ａｓ
ｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｍａｒｋ ｏｆｔｈｅ ｕｐｐｅｒ ｐｏｌｅ ｏｆｔｈｅ ｋｉｄｎｅｙ，ａｎｄ ｔｈｅ ａｄｒｅｎａｌ ｇｌａｎｄ ａｓ ｔｈｅ ｍｅｄｉａｌ ｍａｒｋｅｒ ｏｆｔｈｅ ｕｐｐｅｒ ｐｏｌｅ ｏｆｔｈｅ ｋｉｄｎｅｙ，ａｎｄ ｔｈｅ ｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ ａｓ ｔｈｅ
ｖｅｎｔｒａｌ ｍａｋｅ￣ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ａｎｄ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｏｒｔａ ｉｓ ｔｈｅ ｍｅｄｉａｌ ｍａｒｋｅｒ．１ｌｉａｃ ｂｌｏｏｄ ｖｅｓｓｅｌｓ ｉｓ ｔｈｅ ｍａｒｋ ｏｆ Ｇｅｒｏｔａ’ｓ ｆａｓｃｉａ ｃｏｎｅ印．Ｒｅｓａｌｔｓ Ａｌｌ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｗｉｔｈ ｎｏ ｃａｓｅ ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ ｔｏ ｏｐｅｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｎｏ ｃａｓｅ ｈａｄ ｂｌｏｏｄ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｄｕｒｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅ ｍｅａｎ
ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ Ｗａｓ ７５ｍｉｎ（ｒａｎｇｅ ｆｒｏｍ ４５ ｔｏ １２０ｍｉｎ）．Ｔｈｅ ｍｅａｎ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ Ｗａｓ ９０ｍＬ（ｒａｎｇｅ ｆｒｏｍ ５０ ｔｏ １５０ｍＬ）．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｆｒｏｍ ｈｏｓｐｉｔａｌ ５ ｔｏ ７ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅｙ ａｌｌ ｓｕｒｖｉｖｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｏｆ ９ ｍｏｎｔｈｓ ｆｒａｎｇｉｎｇ ｆｒｏｍ ６￣３６ｍｏｎｔｈｓ）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｅｏｐｉ
ｃ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｉｓ ａ ｇｏｏｄ ｏｐｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｍｉｎｉｍａｌ ｉｎｖａｓｉｏｎ，ｌｅｓｓ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｆａｓｔｅｒ ｒｅｃｏｖｅｒｙ，ｅｔｃ．ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｏｐｅｒ ａｎａｔｏｍｉｃ ｌａｎｄｍａｒｋｓ ｉｓ ｃｒｕｃｉａｌ ｔｏ ａ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ
ｒｅ仃ＯｐｅｒｉｔｏｎｅＯｓｃＯｐｉｃ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ．
ＩＫｅｙ ｗｏｒｄｓｌ Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓ；Ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ；Ａｎａｔｏｍｉｃ ｌａｎｄｍａｒｋｓ
随着腹腔镜外科技术的不断发展，近年来腹腔镜肾癌根治术在
临床上已广泛应用，成为治疗局限性肾癌微创、安全、有效的方
法 。由于后腹腔缺乏良好的解剖标志等原因，后腹腔镜下肾癌根 治术仍存在较多的并发症 。ｆｌ２００５年５月￣２００９年５月，湛江中心人 民医院成功施行后腹腔镜下肾癌根治术３５例，本文介绍后腹腔镜下肾
癌根治术中，如何确定后腹腔镜下解剖标志及分离层面，更好地施行
湛江中心人民医院泌尿外科（５２４０５７）
２４ Ｉ论 著 中国医药指南２０１０年５月第８卷第ｌ５期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．１５
此类手术。
１资料与方法
１．１一般资料 本组患者３５例，其中男２１例，女１４例，年龄２８－６５岁，平均５１ 岁。肿瘤位于左肾１６例，右肾１９例。无痛性全程肉眼血尿２７例，腰
痛５例，３５例分别经ＩＶＵ、Ｂ超、ＭＲＩ和（或）ＣＴ检查，发现肾占位性
病变。肿瘤直径１．５－７．８ ｃｍ，平均３．８ ｃｌｎ。ＴＮＭ分期：ＴｌＮｏＭｏ ２３例，
Ｔ Ｎ。Ｍ。ｌ２例。无肾上腺、淋巴结及远处转移，无肾静脉、腔静脉癌栓 形成。实验室检查血肌酐（ｓｃｏ，尿素氮（ＢＵＮ）均正常。
Ｉ．２手术方法 １－２．１后腹腔间隙的建立
采用气管插管全麻，健侧高腰卧位。腋中线髂嵴上２ｃｍ处
作一２ｃｍ切口，钝性分离至腰背筋膜下，置人自制气囊，注气 ５００￣８００ｍＬ，维持５ｍｉｎ，取出气囊。手指引导下分别在腋前线、
腋后线与第１２肋缘下交界处穿刺１０、５ｒａｍ Ｔｒｏｃａｒ，于腋中线切口 放置１２ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ并置人３０。腹腔镜，充人ＣＯ２气体，压力维持在
１２－１５ｍｍＨｇ，建立后腹腔间隙。
１．２．２确认解剖标志游离肾脏 进入后腹腔，首先寻找腰大肌，其为肾脏背侧标志。游离显露腰
大肌，进入腰大肌前间隙，游离肾脏外侧及背侧，向上至呈穹隆样
暗红色的膈肌脚，向下至Ｇｅｒｏｔａ筋膜后层的锥尖部（相当于髂血管水 平），沿腰大肌表面向深部游离，剪开肾周筋膜即可看到搏动的’肾蒂。
肾蒂由上至下依次为肾动脉、肾静脉、肾盂末端，由背侧至腹侧依次 为肾盂末端、肾动脉、肾静脉。先游离出肾动脉，用３枚Ｈｅｍ－Ｏ—ｌｏｋ阻
断肾动脉，近心端夹２枚，远心端夹ｌ枚，剪断肾动脉。此时，由于肾 脏血供被阻断，肾静脉变疲软，可从容游离肾静脉，用Ｈｅｍ．０一ｌｏｃｋ结
扎并剪断肾静脉及其属支。若为左侧同时游离处理肾上腺中央静脉及
性腺静脉，再用Ｈｅｍ－Ｏ—ｌｏｃｋ结扎并切断游离的输尿管。 肾腹侧标志为腹膜返折及腹膜外脂肪。再于肾周筋膜前间隙 （肾周筋膜前层与腹膜之间的无血管平面）分离，上至肾上腺，下
至Ｇｅｒｏｔａ筋膜前层的锥尖部（相当与髂血管水平），深部右肾至下腔静 脉，左。肾至腹主动脉。肾上腺为肾上极内侧的解剖标志。如为肾上极
肿瘤或肾肿瘤＞５ｃｍ，则切除同侧肾上腺。保留肾上腺有两个关键： 是在左肾静脉上结扎切断肾上腺中央静脉，另一是从右‘肾上极内侧
将肾上腺分离。左肾静脉为寻找左肾上腺中央静脉的解剖标志。左肾
上腺中央静脉汇入左肾静脉中部；另一个解剖标志是生殖腺静脉，与 其相对应的左肾静脉上缘较粗的分支即为左肾上腺中央静脉。结扎切
断左肾上腺中央静脉后，沿其残端内侧与左肾上极之间游离即可将左
肾上腺保留。右肾上腺中央静脉汇人腔静脉，右肾上腺位于右。肾上极 内侧，在右肾上腺与右肾上极之间分离切开，即可保留右侧肾上腺。
于肾周筋膜前间隙充分游离肾脏，完整离断肾脏与周边组织。 １．２．３取出标本
观察术野有无活动性出血后，将切除的肾脏组织放入标本袋，延
长腋前线肋缘下穿刺孔，沿肾脏长轴将其取出，关闭切口，经腋后线 肋缘下穿刺孔留置腹膜后引流管。
１．２．４术后处理
术后常规应用抗生素３－５ｄ预防感染；术后２～３ｄ拔除腹膜后引流管。 １．２．５术后随访
术后每３－６个月门诊复查，检查肝肾功能、血尿常规、胸片及腹
部Ｂ超。连续３年，之后每年复查１次。 ２结果
所有手术均成功，无中转开放手术。术中２例分破后腹膜，破口 较小，未作特殊处理。无并发症发生。手术时间４５￣１２０ｍｉｎ，平均
７５ｍｉｎ；出血５０￣１５０ｍＬ，平均９０ｍＬ；术后６ｈ后恢复饮食，２４ｈ后下床
活动；术后５－７ｄ出院。术后病理报告示：肾透明细胞癌３１例，肾乳头 状细胞癌３例，。肾嫌色细胞癌１例。３５例患者术后随访６￣３２个月，平均
９个月，均无肿瘤复发及切口种植转移。
３讨论 肾癌根治术是目前惟一公认可治愈局限性肾癌的方法【４ｊ。腹腔镜
。肾癌根治术有经腹腔途径和经后腹腔途径。腹膜后人路泌尿外科医师 比较熟悉，比经腹腔更易处理肾蒂，术中不需切开腹膜，不受既往腹
腔手术、外伤史等引起的粘连限制，不受腹腔脏器干扰，能最大程度 避免腹腔内肠损伤、肠麻痹和腹膜炎等并发症的发生，能避免腹腔的
污染和肿瘤种植；但腹膜后人路也存在手术空间及视野相对狭小、缺 乏清晰的解剖标志、操作稍复杂及对术者技术要求高等缺点【５】。如何
准确、迅速寻找后腹腔镜下解剖标志及分离层面是决定后腹腔镜下肾 癌根治术成功的关键。
我们根据肾周筋膜间隙解剖特点，确定后腹腔镜下解剖标志，选 择无血管平面游离，进行肾癌根治术，效果良好。在本组研究中，我 们认为以下是手术成功的关键：①准确、快速游离肾蒂。建立后腹腔
间隙后，首先进入腰大肌前间隙相对无血管区，沿此间隙向上分离至 膈肌脚，向下分离至Ｇｅｒｏｔａ筋膜后层的锥尖部（相当于髂血管水平），
向内分离至肾蒂。肾背侧中部较固定、隆起、搏动的条索状、横向行
走的组织即为肾蒂。将纤维组织游离切断即可看到肾动脉，肾静脉位 于肾动脉前下方 】。②肾动静脉的游离和切断。肾动静脉的充分游离 是完成手术最关键的一点。术中先将肾动脉周围组织充分游离、切
断，显露肾动脉。游离肾动脉长２－３ｃｍ，Ｈｅｍ－Ｏ－ｌｏｃｋ夹闭肾动脉｝并
游离动脉周边组织，观察肾静脉是否塌陷、肾脏颜色是否转暗及肾疲
软度以确认肾脏无其他异位动脉存在；再游离阻断肾静脉。上Ｈｅｍ－Ｏ－
ｌｏｋ前估计血管粗细，选择型号合适的Ｈｅｍ－Ｏ．１ｏｋ。Ｈｅｍ－Ｏ—ｌｏｃｋ的前端 定要超过血管缘，为避免血管夹在另一个血管夹之上，Ｈｅｍ—Ｏ—ｌｏｃｋ 最好能与血管长径垂直，以防Ｈｅｍ－Ｏ－ｌｏｋ滑脱，无论动脉还是静脉，
均在近心端夹２枚、远心端夹ｌ枚，而且保证夹子附近的血管断端至少
保留２ｍｍ。③分离肾周筋膜前间隙。肾周筋膜前层与腹膜之间的无血 管区为肾周筋膜前间隙。在右侧，沿此平面向上可将升结肠、十二指
肠、胰头部和胆总管向内侧游离，显示右肾蒂前方和下腔静脉ｔ在左
侧，沿此平面向上可将降结肠、脾和胰尾向内游离，显示左肾蒂前方 和腹主动脉，达到充分游离肾脏完整离断肾脏与周边组织的效果 ｌ。
④ 肾上腺保留的解剖标志。行肾癌根治术时是否切除肾上腺主要依据
肾肿瘤与肾上腺之间的关系以及肾肿瘤的大小、位置来确定。肾肿瘤 位于肾上极或肾肿瘤＞５ｃｍｎ￣应行肾上腺切除 。
总之，我们认为根据肾周筋膜间隙解剖特点，确定后腹腔镜下解
剖标志，选择无血管平面进行游离，有序地实施后腹腔镜肾癌根术， 具有解剖层次清楚、出血少、术野清晰、疗效确切、并发症少、恢复
快等优点，值得临床推广应用。
参考文献 ［１】ＳｉｍｍｏｎｓＭＮ，Ｋａｏｕｋ Ｊ，ＧｉｌｌＩＳ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ ｒａｄｉｃａｌｎｅｐｈｒｃｃｔｏｍｙ
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