腹腔镜下肾癌根治术手术配合
一、适应症
1、对于4cm-7cm、7cm以上的局限性肾癌(T1b-T2)。

2、对于T3-T4肿瘤(合并肾静脉、腔静脉癌栓、肿瘤侵犯。

3、肾上腺、肿瘤侵犯周围脏器：经验丰富的医生考虑行腹腔镜手术。

二、用物准备
1、物品：大布包、大洞巾、手术衣、中单包、LC5器械包、剖腹包、腹腔镜镜头、紫色home lock钳。

2、一次性物品：纱布、纱条、腔镜套*
3、洁净袋*1、吸引器皮管*2、可吸收线0号鱼钩针、可吸收线4-0三角针、50ml注射器*1、钛夹、紫色home lock夹、长超声刀、肝胆套针、11号刀片、7号线、电刀、腹腔引流管24#/28#、引流袋*1，止血材料，无菌手套。

三、麻醉方式: 气管插管全身麻醉
四、手术体位: 健侧卧位（头低足低位）
五、仪器准备：STORZ腔镜机组、电刀、吸引器、超声刀
六、解剖要点：
1、肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。

在肾纵切面可以看到，肾实质分内外两层：外层为皮质，内层为髓质。

肾皮质位于肾实质表层，富含血管，新鲜时呈红褐色,由一百多万个肾单位组成。

每个肾单位由肾小体和肾小管所构成，部分皮质伸展至髓质锥体间，成为肾柱。

肾髓质位于肾皮质的深面，血管较少，色淡红，为10-20个锥体所构成。

肾锥体在切面上呈三角形。

锥体底部向肾凸面，尖端向肾门，锥体主要组织为集合管，锥体尖端称肾乳头，每一个乳头有10-20个乳头管，向肾小盏漏斗部开口。

在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。

肾锥体与肾小盏相连接。

每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3
个肾小盏合成一个肾大盏。

每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。

肾盂出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。

2、肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。

肾小体包括肾小球和肾小囊。

肾小体内有一个毛细血管团，称为肾小球，肾小球是个血管球。

它由肾动脉分支形成。

肾小球外有肾小囊包绕。

肾小囊分两层，两层之间有囊腔与肾小管的管腔相通。

肾小管汇成集合管。

若干集合管汇合成乳头管，尿液由此流入肾小盏。

3、肾筋膜分前后两层，包绕肾和肾上腺。

由于肾筋膜在肾的下方开放，当出现肾周围的脂肪减少等情况使肾的支持力下降时，肾的移动度增大，容易向下移动，形成肾下垂或游走肾。

又由于肾筋膜下端的开放，可向下通入直肠后隙，临床上可经直肠后隙注入空气，行腹膜后充气造影，以显示肾等器官的变化。

六、手术步骤及洗手护士配合：
1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。

整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。

2、提前30min洗手，整理器械并与巡回护士一起清点器械、敷料及缝针的数目。

3、按使用的先后顺序及医生的使用习惯将器械有序放置，方便取用。

4、常规消毒铺巾，固定连接各导线。

5、定位切口：腋后线第十二肋缘下2cm切开皮肤，皮下组织；递11号刀片、两把巾钳、血管钳；打开无影灯。

6、建立腹膜后问隙：钝性分离肌肉及腰背筋般,示指扩张通道后置人自制气囊，充气500ml扩张腹膜后操作空间，维持3～5min拔除；递血管钳2把、气囊和50m注射器。

7、建立辅助操作孔：在示指的引导下，腋中线髂嵴上穿刺，放置l0mm Trocar，在腋前线肋缘下穿刺，放置12mm Trocar，腋后线第12肋缘下穿刺，放5mm Trocar，用7 号丝线缝合固定；递11号手术刀、lOmm Trocar，递11号手术刀、12mm Trocar，递11号手术刀、5mm Trocar 和持9*24“△”针，穿7 号丝线两针
8、确认穿刺：置人镜头观察；递腔镜头、碘伏棉球擦拭，调节清晰度。

9、建立气腹：打开气腹机，报告气腹压力和工作状态。

10、观察间隙：用腹腔镜观察腹膜后腔，根据术者要求调节光源亮度。

11、清除肾旁脂肪：用超声刀清理肾旁脂肪，显露侧锥筋膜，递超声刀、抓钳逐步分离。

12、探及肾门:递超声刀、分离钳，探及肾门处，暴露肾蒂处。

13、处理肾蒂：超声刀游离肾动脉、肾静脉、其他血管
14、离断肾血管：用H em-o-lok夹钳在肾动脉远端夹闭2枚Hem-o-Iok夹，在近侧夹闭l枚，从中间用剪刀剪断，同法处理肾静脉；递Hem-o-Iok施夹钳、分离钳、剪刀。

15、游离肾上、下极：用超声刀游离肾上、下极；递超声刀、分离钳。

16、游离肾上腺：游离肾上极组织，使肾上腺与肾分离（根据病情决定是否切除肾上腺）；递超声刀、分离钳。

17、游离输尿管：沿肾盂处往远端近髂嵴处分别夹闭2枚H em-o-lok夹，用剪刀中间剪断；递超声刀、分离钳、剪刀、 Hem-o-Iok施夹钳
18、扩大切口，取出标本：将切除标本放置于标本袋内，从腋前线T rocar向左下腹做长约6cm的切口，术者左手进入术野；递标本袋，抓钳、手术刀、电刀、血管钳、沾血巾；打开无影灯
19、探查止血：探查残面有无渗血；递电刀
20、放置引流管：放置引流管；递血管钳、24号胸腔引流管、三角针7号丝线缝合固定。

20.清点用物，确认无误后逐层关闭切口。

21.缝合包扎：缝合伤口，贴好敷贴；递棉球消毒、0号可吸收线缝合肌肉和皮下组织，4-0可吸收角针缝合皮肤，贴好敷贴；撤收仪器设备。

七、洗手护士配合要点
1、器械护士应根据手术步骤及时准确传递手术器械，配合默契。

2、合理有序摆放器械，遵守无菌技术原则连接好应用系统，正确安装超声刀，妥善安置，防止污染和损坏。

3、严格遵守无菌操作原则和无瘤原则，注意区分“有瘤区”和“无瘤区”，发扬敬业精神和“慎独”精神，要具有应急配合能力。

4、严格执行术中清点制度，和巡回护士共同完成4次清点。

5、术中做好手术标本的管理。

6、随时检查超声刀刀头的完整性，及超声刀的垫片有无损坏断裂，防止术中遗留体腔。

7、手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，准确无误后关闭体
腔和切口，确保手术器械物品正确，避免手术物品遗留体腔。

8、手术结束后再次检查器械的各种配件，确保器械的完整性及功能。

八、巡回护士配合要点
1、术前准备，术前一天访视病人，了解病情及各项化验结果，并制定手术护理计划。

向病人及家属介绍手术概况，术前准备及注意事项。

2、树立“人性化”服务护理观念,把护理工作深入到最具体最细微之处,做好舒适护理。

3、合理摆放体位，遵循手术体位摆放的总体原则，患者舒适安全无并发症,充分暴露视野,便于医生操作。

4、手术开始前，与麻醉医师、手术医生、巡回护士共同完成手术Time out安全核查。

及时主动掌握手术操作进度，及时供给手术所需用物。

5、术中严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度和输液量。

6、预防手术中的低体温，控制好手术间的温度至21℃-25℃，做好非手术部位的保暖工作，冲洗盐水加温至37℃-40℃，减少患者术中发生低体温的风险。

7、做好引流管管理，做好管道标识，保持管道通畅，观察引流液的颜色和量，发现异常及时报告，减少管道滑脱的风险。

8、根据手术需要，随时调节无影灯的位置保证术野清晰明亮。

9、巡回护士要监督手术人员的无菌操作，并控制手术间内的参观人员，控制手术间门的开启次数和开启时间，发现有污染的可能，及时指出和处理，减少患者术后发生切口感染的风险。

10、术中巡回护士做好手术标本管理工作，及时准备标本袋，书写标本名称，并与洗手护士、主刀医生共同核对手术标本，将手术标本装入相应标本袋内密闭保存，确保手术标本正确。

11、手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，准确无误后关闭体腔和切口，确保手术器械物品正确，避免手术物品遗留体腔。

12、手术结束后，为病人擦净血迹，及时穿好衣服，保护患者隐私，护送病人至恢复室，记录好所有相关记录单与恢复室护士当面交接，重点交接术后照护计划。

13、做好手术间内一次性物品的效期检查和基数补充。

14、术后做好仪器设备的使用维护记录，并做好日常保养工作。

并做好所有物体
表面的清洁工作，按6S原则归位放置。

15、做好手术后各手术登记工作。

16、填写手术标本送检登记本，指导工人及时送病理科。

九、附图
1、解剖图
2、体位图
3、器械图及器械清单
剖腹包
器械名称规格数量器械名称规格数量卵圆钳(弯)
25cm 无肉
2 布巾钳(16cm)16cm 4 持针钳(25cm)细齿 2 线剪(16cm)直圆 1 持针钳(18cm)粗齿 2 组织剪(20cm)弯 1 持针钳(18cm)细齿 2 精细剪(25cm)弯 1 组织钳(18cm)18cm 4 无损伤镊(22cm)无齿 2 直角钳(25cm)25cm 1 组织镊(12. 5cm)有齿 1 直角钳(22cm)22cm 1 组织镊(12. 5cm)无齿 1 分离钳(22cm)大弯 4 吸引器弯 1
止血钳(25cm)
直全齿2 压肠板
30cm 板式
1
肠钳直斜齿 2 S拉钩大 2 止血钳(28cm)弯全齿 2 S拉钩中 2 止血钳(25cm)弯全齿 3 腹壁拉钩(方头) 单头 1 止血钳(18cm)弯全齿10 甲状腺拉钩 2 止血钳(14cm)直全击 2 刀柄4# 2。