◈ 另一项实验：牛的动物模型，
采用低温循环，治疗静脉癌 栓（LEVEL 3和LEVEL 4）
其他适应症
◈ 局部淋巴结转移 ※ 淋巴结清扫 ◈ T4肾癌 ※ 肾上极肿瘤（膈肌修补） ※ 同期多器官切除，结肠、脾、胰等 ◈ 减瘤手术 ※ 射频消融 ※ 冷冻消融
谢 谢
二 LRN现状
◈
腹腔镜根治性肾切除术（LRN）是目前 最普遍的泌尿外科腹腔镜手术
并发症少、术后恢复快，肿瘤控制效果 与开放手术相同 ◈ 2007年，EAU认为LRN是治疗局限性肾癌 的标准方法
◈
三 腔镜手术入路
◈ 经腹腔途径
空间大、解剖标志清楚 ※ 腹腔脏器干扰 ◈ 经腹膜后途径 ※ 入路直接、无腹腔脏器干扰、腹腔 手术史非禁忌 ※ 空间小、解剖标志不明显 ◈ 手辅助
后腹腔镜肾癌根治术
手术体会与技巧
首都医科大学附属北京友谊医院 吕文成
一 回顾
◈ 1991年，美国华盛顿大学Clayman等报
道首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术 ◈ 1993年，印度孟买Gaur等报道了首例经
腹膜后途径腹腔镜肾切除术
※ Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al.
Ⅲ 后腹腔空间的建立
※
空间狭小，解剖标志不明确
1 解剖位置的确认 --- 腰肌
2 扩大空间优先
Ⅳ 肾门的确认与寻找
※
左侧沿输尿管上行 右侧沿腔静脉上行
※
Ⅴ 左肾血管解剖特点
※
腰静脉与肾动脉的关系
Ⅵ 右肾血管的寻找与注意问题
※
肾静脉与腔静脉近端交角的显露
生殖静脉的处理 右肾静脉小分支的处理
※
经腹腔途径
经腹膜后途径
腋前线肋缘下
腋后线肋缘下 腋中线髂棘上 2 cm
辅助套管
四 后腹腔镜肾癌根治术相关问题
Ⅰ 后腹腔镜通道的建立
※
气囊扩张
※
IUPU法
※
指拨法
指拨法优点
※
时间短 操作通道位置准确、灵活
※
※
特出情况使用
Ⅱ 操作通道的选择
※
※
二/ 三操作通道？ 三通道优点 --- 便捷 --- 安全 位置的选择 常规 特殊 --- 操作通道高选 --- 视镜位置上移
Desai 等报道 8 例T3b 癌，行腹腔镜取肾静 脉癌栓（LEVEL 1) ， 肿瘤约 4.7 ~ 20 cm (平均10.1cm) 。7例成 功，只有 1 例（20cm) 因出血而中 转
实验研究
◈ Cleveland的 Fergany在猪模
型治疗静脉癌栓（LEVEL 2）, 复制开放技术，完全控 制肝下IVC，切开静脉并行 腔内缝合
肾功能结果与开多学者仍认为：LRN是
治疗T1肾癌(不适合肾部分切除术者）的金标准
LRN的适应症
LRN治疗T2肾癌
◈ 2000年，Gill等报道后腹腔镜切除最大12cm的肾肿瘤 ◈ Steinberg等报道一组62例T2肾癌（平均9.2cm），采
用经腹腔及经腹膜后途径，与开放手术相比，手术时 间短、出血少、恢复快
※
◈
术后相关：切口感染、切口疝
六 进展
◈ 长期随访，观察治疗效果
◈ 手术适应症的拓展
◈ 新技术、新器械的应用 ◈ 腹腔镜肾癌根治术的基本原则：复制开放手术
长期随访
◈ Borin的综述：最近的长期随访结果显示，LRN与开
放手术的5年肿瘤特异性生存率、总生存率没有差异
◈ Cleveland的报道：7年随访期内，LRN的肿瘤控制和
◈
切除肾上腺的方法
※
切除肾上腺 --- 左侧同时切
--- 右侧单独切
Ⅺ 肾门淋巴结的处理
※
特点：分离易出血
先清淋巴结后断动脉
Ⅻ 肾门局部出血的处理
※
钛夹止血 电凝止血
※
※ ※
纱布压迫
迅速阻断肾动脉
五 手术并发症
◈ ◈ ◈ 麻醉相关：误吸 体位相关：神经、肌肉损伤 手术过程相关：
穿刺损伤 ※ 高碳酸血症、气体栓塞 ※ 血管损伤、脏器损伤
Laparoscopic nephrectomy:initial case report. J Urol. 1991;146:278-282
※
Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol. 1993;149:103-105.
◈ Dillenburg等报道后腹腔镜治疗23例T2或T3a肾癌(平
均8.9cm），100%阴性切缘率
LRN治疗 T2肾癌
◈ 有学者提出，肿瘤直径上限是15cm ◈ 切口小，疼痛轻 ◈ 肿瘤大小和位置都是手术难度的影响因素 ◈ 术前肾动脉栓塞，首先处理肾静脉
◈ 手辅助是一可行技术
腹腔镜处理静脉癌栓
※
※
Ⅶ 侧锥筋膜的处理
※
解剖与离断
侧椎筋膜与腹膜的关系
※
★ 中华泌尿外科杂志 2005.2
Ⅷ 肾脏的游离
※
先自上至下
后自下向上
※
Ⅸ 肾下级的辨认与输尿管的寻找
※ ※
肾下级的辨认 寻找输尿管技巧
Ⅹ 肾上腺的处理
◈ 保留肾上腺的标准: ※ 肿瘤分期≤T2 ※ 肿瘤位于肾脏中下极 ◈ 切除肾上腺时，无须刻意寻找肾 上腺中央静脉