知识点1：胎膜早破的临床表现
• 典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出， 增加腹压阴道流液增多。 • 足月胎膜早破示阴道检查触不到前羊膜囊， 上推先露时流液量增多，窥器检查可见液 体自宫颈内口流出或后穹窿有液体池形成， 少量间断不能自控的流液需与尿失禁、阴 道炎溢液进行鉴别。
问题2：胎膜早破的鉴别诊断
足月胎膜早破患者终止妊娠的指征 及方式
• 足月胎膜早破并非剖宫产指征。目前为最 大随机研究发现缩宫素催产可缩短潜伏期 （即破膜距分娩的时间间隔），减少绒毛 膜炎，降低产后病率及新生儿抗生素治疗 的风险，而不增加剖宫产率及新生儿感染 几率。因此，对于足月胎膜早破江，如胎 肺成熟，无阴道分娩的禁忌症，2-12小时 内未临产者应积极进行缩宫素催产，以减 少绒毛膜羊膜炎的发生。
思路3
• 李清桃上传的图片(2).jpg
问题3：针对上诉检查结果和目前考虑诊断，该患者下一步的处理措施有 哪些
• 思路：未足月胎膜早破的处理流程可简称 为“CVDD” • 确定诊断；核定孕周；确定胎儿宫内状况； 确定分娩方式。确定孕周大小事决定 PRROM处理方案的第一要素
• 26-31+6周，无期待治疗的禁忌， 尽量期 待到32周以后 • 32-33+6周 ，只要不是早产不可避免，一 般进行期待治疗至34周后 • 34-36+6周属于近足月的PPROM
本例处理方案
• 6给予硫酸镁抑制宫缩，同时保护早产儿的神经系 统，具体方案：首剂25%硫酸镁20ml加入5%葡萄 糖100ml,缓慢静脉注射。然后用25%硫酸镁60ml 加入5%葡萄糖液1000ml中，以每小时1-2g的速 度静脉滴注，使用24-48h。然后改为盐酸利托君 抑制宫缩，具体方法：100mg利托君溶于5%葡萄 糖液500ml中，起始剂量50-100ug/min静脉滴注， 每10分钟可增加剂量50ug/min,最大量不超过 350ug/min,至宫缩停止，宫缩抑制宫缩后至少持 续滴注12小时，再改为口服10mg，4-6次/天。
本例处理方案
卧床休息，抬高臀部 严密监测宫缩、体温、子宫压痛、脉搏、心 率、尿量 每1-3天监测血常规 促进胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射，每 12h一次，共4次 抗感染治疗
本例处理方案
• 1卧床休息，抬高臀部 • 2.严密监测宫缩、体温、子宫压痛、脉搏、 心率、尿量 • 3.每1-3监测血常规 • 4.促进胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射， 每12小时1次，宫4次 • 5抗感染治疗：氨苄西林2g联合阿奇霉素 250mg静滴，每12h一次，使用48h，然后 口服阿奇霉素0.5g,每12小时1次，用5天。
• 绒毛膜羊膜炎：是胎膜早破的常见并发症， 其诊断标准见图2-9，出现上诉任一项表现， 应考虑临床绒毛膜羊膜炎。但是多少绒毛 膜羊膜炎呈亚临床表现，症状不典型，给 早期诊断带来困难。（白细胞计数在没有 相关临床症状时缺乏特异性，尤其是在用 糖皮质激素后）。 • 产后胎膜及胎盘病理学检查是诊断绒毛膜 羊膜炎的金标准。
本例处理方案
• 目前孕32周，尚无期待治疗的绝对禁忌症。 • 1.卧床休息、尽量避免不必要的阴道指检，超声动态监测 羊水量和胎儿状况，警惕有无胎盘早剥及羊膜腔感染征象。 • 2 促胎肺成熟：地塞米松6mg肌注，q12h,共4次。 • 3.预防感染：氨苄西林联合阿奇霉素静脉滴注48h后，改 为口服阿莫西林联合阿奇霉素5天 • 4.硫酸镁静滴：不仅可抑制宫缩，也有预防新生儿脑瘫的 作用。首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖 20ml，缓慢静推，继以25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖 500ml静脉滴注。每日总量不超过30g，完成上诉治疗后， 适时终止妊娠。
问题5：该患者终止妊娠的指征及方式
• 阴道分娩时应常规作会阴切开，以缩短第 二产程和胎头受压时间，减少颅内出血的 发生，但不主张预防性产钳助产。 • 有剖宫产指征或母胎感染征象时，应选择 剖宫产为宜，破膜时间长、疑有羊膜腔感 染的患者，最好行腹膜外剖宫产，以减少 感染的机会。 • 臀位分娩时，应首选剖宫产。
体格检查
• 体格检查：T：36.8℃，R:20次/分，P：87 次/分，BP：115/76mmHg，身高：161cm, 体重：65kg。神志清楚，呼吸平稳，自动 体位。心、肺查体未见明显异常。四肢、 神经等系统检查未见异常。专科检查：腹 部膨隆，经腹壁未扪及宫缩。宫高28cm， 腹围：86mm，胎方位LOA，未入盆，，胎 心率138次/分，律齐。估计胎儿体重2200g， 阴道窥器下见：宫颈管未容受；见清亮液 体自宫颈口流出，无异味。
• 期待治疗期间，严密监测有无绒毛羊膜羊 膜炎，无胎儿窘迫。该孕妇期待到妊娠 33+4周，因监测血常规结果：血白细胞总 数为18.5*109/L，超声检查提示羊水已经持 续3天，征求孕妇及家属意见，决定行剖宫 产终止妊娠。新生儿体重2260g，1分钟 Apgar评分7分，5分钟Apgar9分，因早产 转新生儿治疗。
抗生素的使用
• 价值肯定，可有效延长PROM的潜伏期减少绒毛膜羊膜炎 的发生率,降低破膜后48h内和7天分娩率，降低新生儿感 染率以及新生儿头颅超声异常率。 • 具体使用方法：氨苄西林联合红霉素或阿奇霉素静脉静滴 48h后，改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素或阿奇霉素5天， 青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素或阿奇霉素10g， 应避免使用氨苄西林+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加 新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。 • PPROM孕妇，建议行会阴或肛门GBS培养。GBS培养阳 性，即使之前使用了广谱抗生素，一旦临产，应给予抗生 素重新治疗，预防GBS垂直传播。青霉素为首选药物，如 果青霉素过敏则用红霉素或头孢类抗生素。
• 思路1：诊断本例未足月胎膜早破，在对患者进行系统、 全面地检查同时，应重点注意腹部检查（主要为四步触诊） 及阴道检查。 • 为除外羊膜腔感染及胎儿窘迫，对阴道流出液的颜色、气 味等性状应予仔细辨别。 • 进行产前检查时，尤其在未足月胎膜早破时，应尽量减少 外源性感染发生的可能。由于双合诊检查可以增加感染的 风险，而且与窥具检查相比并不能提供更多的信息，因此 除非患者已经临产或马上临产，尽量不行双合诊检查。消 毒后进行阴道窥器检查可以更好的观察患者有无宫颈炎， 脐带脱垂，评价宫口开大情况，还可留取宫颈分泌物送检。 此外，因胎儿尚未足月，胎儿宫内情况亦应格外注意。
宫缩抑制剂的使用
• 使用宫缩抑制剂的目的延长孕周，前提条件：1对药物无 禁忌；2无延长妊娠的禁忌3胎儿健康并可继续妊娠 4.孕周 24-34周 • 由于PPROM发生后早产常不可避免，应立即使用宫缩抑 制剂，而不应等出现等出现宫缩后才用。 • 目前通常把宫缩抑制剂分为6大类：1）受体兴奋剂，代表 药物为羟苄羟麻黄碱（盐酸利托君）和沙丁胺醇 2）硫酸 镁3）前列腺素合成酶抑制剂，代表药物为吲哚美辛（消 炎痛）4）钙离子通道阻滞剂，代表药物为硝苯地平（心 痛定）5催产素受体拮抗剂：代表药物为阿托西班6）一氧 化氮共体，如硝酸甘油。
促胎肺成熟治疗方案
• ＜32周 常规应有糖皮质激素促胎肺成熟 • 32-33+6周如有条件可检测胎肺成熟度，不成熟使用，成 熟等不用。国内绝大多数产科专家建议使用 • 孕周超过34周的极少发生NRDS，因而不宜常规使用，除 非有胎肺不成熟的证据。 • 妊娠26-32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，产妇有没 有分娩，满32周后可再次使用一个疗程，但总疗程超过2 次。 • 具体用法：地塞米松6mg 机内注射，每12小时1次，共4 次（2天）。若为双胎妊娠，则使用6次（3天）
病例摘要
• 患者，女性，28岁，孕2产0.因“妊娠31+4 周，阴道流液4小时”入院。患者既往月经 规则，经期5-6天，周期30天，LMP： 2013.04.30.本次发病前无明显诱因，起病 较急，阴道流液量估计约80ml,色清亮，无 异味；不伴腹痛及阴道流血；自觉胎动无 异常。入院前1周行胎儿B超提示停经时间 与胎儿孕周相符。孕早期有外阴瘙痒史， 行白带常规检查提示细菌性阴道病，未治 疗。
辅助检查
• IGFBR-1试纸检查结果：胎儿B超结果：宫 内单活胎（31+4周）胎方位：LOP，双顶 径：8.2cm，头围：32.0cm，腹围： 27.8cm，股骨长：6.4cm，胎盘：后壁， 成熟度1-2级，羊水指数：13.7cm,胎心： 148次/分，脐血流S/D值：2.12.
思路3：胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎如何诊断。
• 对于胎膜早破宫颈成熟着缩宫素静滴是首选方法。 • 对于宫颈条件不成熟者可予米索前列醇或PGE2，制剂促 宫颈成熟，之后如有必要则再使用缩宫素点滴 • PROM的孕妇宫颈不成熟，使用小剂量的米索前列醇25ug 是安全有效的 • PGE2阴道栓剂软化宫颈促宫颈成熟，已经被广泛地应用 于宫颈条件不成熟的有引产指征的足月孕妇，可以提高 24h内阴道分娩率，降低缩宫素使用及羊水粪染的发生率， 对新生儿的结局没有影响。 • 使用前列腺素药物引产时应注意监测宫缩情况，防止宫缩 过频。
该患者目前诊断
• 1未足月胎膜早破 • 孕2产0，31+4周孕先兆早产。 • 下一步处理方案：暂无期待治疗的禁忌症， 可给予短期期待治疗后，再考虑终止妊娠， 目标孕周为≥34孕周。
问题4：该患者若进行期待治疗，主要的措施是哪些？
• 该患者31+4周，依据上诉处理原则，应尽量采取期待治疗，再适时终 止妊娠。 • 治疗措施：1.密切的母儿监测：卧床休息以增加羊水量，定期评估患 者有无感染、胎盘早剥、脐带脱垂的征象，评估胎儿状况以及有无临 产的征象。目前对于评估的频度并达成共识，但评估项目应包括B超 监测羊水量。脐血流和电子胎儿监护。2破膜时间超过12h预防应用抗 生素，以减低感染的风险。 • 3.抑制宫缩，适当延长孕周，未促胎肺成熟治疗及预防感染争取时间 • 4.34周前推荐使用糖皮质激素促胎肺成熟，妊娠26-32周前使用了单 疗程糖皮质激素治疗，产妇没有分娩，≥32周后可再予一个疗程，但 总疗程不能超过2次， • 产前使用硫酸镁对减低早产儿脑瘫的发生风险有益，其机制可能与硫 酸镁降低血管不稳定性和防止低氧损伤等有关，因此，＜32周的未足 月胎膜早破，应给予硫酸镁治疗，一方面抑制子宫收缩，同时起到预 防脑瘫的作用。