file:///C|/html/肾内科/肝硬化性肾损害.html疾病名：肝硬化性肾损害英文名：renal damage due to hepatic sclerosis缩写：别名：renal damage due to hepatic cirrhosis；renal damage due to liver cirrhosis；肝硬变性肾损害；肝硬化性肾小球肾炎；肝硬性肾小球硬化ICD号：N16.8*分类：肾内科概述：肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化、胆汁性肝硬化及血吸虫病性肝硬化等均可引起肾损害。引起肾损害的肝硬化有多种原因，而门脉性肝硬化是一种常见的肝硬化类型，约占所有肝硬化的半数。引起门脉性肝硬化的原因很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养缺乏、肠道感染、药物或工业物中毒及慢性心功能不全等。临床上分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。 代偿性肝硬化(无腹水和水肿的门脉性肝硬化)患者的肾小球滤过率和肾血浆流量大多正常。用氙洗脱技术研究4名代偿性肝硬化患者中有2名肾皮质血管收缩，1名肾小球滤过率降低。给代偿性肝硬化患者饮水发现利尿反应轻度下降。给两组以同样多的钠含量食物时，肝硬化患者钠排泄率低于正常人，钠排泄的昼夜节律有改变，晚上排的钠比白天多。最大尿渗克分子浓度和自由水清除率正常，示有正常浓缩功能。大多数尿酸化功能正常。 失代偿性肝硬化(伴有腹水或水肿的门脉性肝硬化)肾功能变化和肝功能失代偿有关，许多研究指出失代偿性肝硬化中有肾脏解剖和功能的异常。肾脏的主要病变为： 1.肾小球硬化症病 医学家许多年来强调“胆汁”或“胆血症”性肾病，因肾小管细胞增大并有胆汁管型，但不一定有明显的功能联系，如存在氮
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CDD CDD CDD CDDfile:///C|/html/肾内科/肝硬化性肾损害.html质血症而无胆汁性肾病；反之，有胆汁性肾病时可无肾功能损害。其他肾小管变化有微小变性到坏死。肝硬化时有肾小球弥漫性硬化病变，称为“肝硬化性肾小球硬化”。在系膜基质中见到嗜锇性颗粒、蛋白质样物质和不规则的黑色颗粒沉着。肾小球基膜和系膜基质增厚，伴有足突融合和破坏。近端肾小管细胞中有玻璃样小滴。由于这种变化不仅见于肝硬化，其他肝病中也可见到，故改称为“肝性肾小球硬化”，现在不仅发现肾小球硬化，更多见的是肾小球肾炎，故又称为肝硬化性肾小球肾炎。 2.肾小管性酸中毒 各种病因的肝硬化均可引起肾小管性酸中毒。慢性肝病引起的肾小管酸中毒并非少见，由于肝病症状明显，忽视了肾小管酸中毒的表现，因而多数病例被漏诊。 肝病伴发肾小管性酸中毒(RTA)除肝豆状核变性和漫性活动性肝炎外，近年来发现肝硬化中亦有肾酸化尿缺陷。由于肾脏分泌H+的能力减低，
血钾等阳离子大量由尿中排出，可引起明显的低血钾，如未及时补钾，可发展为肾小管坏死。肝硬化时由于近端肾小管对钠的过度吸收，转运到远端的钠减少，氢钠交换减少，故减少了氢离子的排出。在这种情况下如输以硫酸钠(或磷酸钠)或排钠利尿剂呋塞米以增加排钠，则可由于增加Na+－H 的交换而使尿pH迅速降到适当的酸性范围。
流行病学：无相关资料。病因：引起肝硬化的原因很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养缺乏、肠道感染、药物或工业毒物中毒及慢性心功能不全等。肝硬化时引起肾小球弥漫性硬化病变使肾脏解剖和功能发生异常。发病机制：肝性肾小球硬化的发病机制还不清楚。目前多认为与以下因素有关： 1.与免疫复合体有关 在肾小球沉积物有显著的IgA沉积，至于抗原可能
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CDD CDD CDD CDDfile:///C|/html/肾内科/肝硬化性肾损害.html来自消化道的细菌、病毒或食物成分。由于肝硬化肝细胞库普弗细胞功能障碍，病变肝脏不能清除来自肠道的外源性抗原，再由于侧支循环形成等，使这些抗原物质未经肝脏处理直接进入血循环而激发抗体的产生。有报告肝硬化患者血清中常有较高的大肠埃希杆菌抗体和免疫球蛋白，其水平与肝组织学改变一致，即肝小叶结构的破坏和纤维化程度越严重，它们的水平越高。动物实验也证明类似的变化。由于不少肝硬化患者是由病毒性肝炎演变而来，也有不少肝硬化患者血清中长期携带HBsAg，因此乙型肝炎抗原所形成的免疫复合体可导致肾小球损伤，而自身免疫机制在本病的发生发展过程中起一定的作用。 2.肾血流动力学的改变 在失代偿性肝硬化中，肾小球滤过率和肾血浆流量变化范围广泛，从超正常值到严重的肾功能衰竭。这种异常值的发生机制不清楚。超正常值几乎没有受到注意[菊粉清除值＞200ml/(min・1.73m2)]。许多病例肾小球滤过率正常，但重病患者的肾小球滤过
率(GFR)和肾血浆流量大都减低。肾血流动力学下降的机制不明，可能继发于体内循环变化。肝硬化时总血浆容量增加，但由于它的分布集中于门脉和内脏的血管床，使有效血浆容量减低。失代偿性肝硬化患者的肾皮质缺血，肾血浆流量降低。用133I马尿酸钠测定肝硬化患者肾内血浆流量有
重新分布的证据，并有肾皮质浅表区血管收缩。给GFR减退和正常的患者以间羟胺发现菊粉和肌酐清除率有暂时的增加，证明血管活性药能较快地改变肾小球滤过率。给失代偿性肝硬化患者以前列腺素A，肾小球滤过率、肾血浆流量和尿钠排泄均增高。给肝硬化伴有腹水的患者以血管紧张素，则引起利钠和利尿。腹水引起的腹内压力增高，可影响肾小球滤过率和肾血浆流量。随腹腔穿刺放液，连续测定肾小球滤过率和有效肾血浆流量，发现在行穿刺术后的1h内均有明显的上升。采取俯卧位躺着，肾小球
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CDD CDD CDD CDDfile:///C|/html/肾内科/肝硬化性肾损害.html滤过率有暂时的改善。移去少量腹水，心脏输出可暂时增高，而移去大量腹水则心输出量下降，因腹水重新产生造成血浆容量减少所致。 3.钠排泄受损 许多研究证明失代偿的门脉性肝硬化患者常有显著的钠潴留，排出的尿液几乎不含钠。钠负荷时形成腹水和水肿，并有晚上钠排出增加的颠倒情况。尿中氯化钠的排出取决于肾小球滤过和肾小管重吸收。从肝硬化患者和动物实验中证明所有肾单位节段都增加氯化钠的重吸收。 肝硬化时肾小管对氯化钠重吸收增加的机制还不清楚。可能有以下几个因素：肾血流动力学，肾小管周围物理因素，醛固酮和利钠激素，不能用单一因素来解释全部临床和实验情况。有证据强力支持肝硬化中钠潴留的机制为有效循环血浆容量的减少。将钠潴留的肝硬化患者放在水缸里浸到头颈可引起利钠和利尿。这是由于血容量重新分配，中央血容量增高，而总血容量和血浆成分没有改变。进一步研究发现与盐皮质激素有关，肝硬化患者的血浆醛固酮增高，由于肾上腺分泌增加，乃肾素-血管紧张素刺激的结果，使激素降解代谢降低。但有证据认为醛固酮在肝硬化氯化钠潴留中仅起有限的作用，因为抑制醛固酮不能发生利钠，而钠瞩潴留、水肿和腹水能发生在醛固酮分泌过多的肝硬化中。以上说明盐潴留尚有其他机制参与，认为可能有一种抑制近端肾单位重吸收钠的因素，当其活性减少时每个肾单位内肾小球滤过率降低和肾内血流量改变，皮质表面肾单位(相对的钠损失者)到皮质近髓肾单位(相对的钠潴留者)的滤液重新分配。动物实验的钠潴留中，肾小管周围物理因素如滤过分数增加后胶体渗透压增高很重要。 肾小管性酸中毒可以是一种全身性免疫疾病的肾脏表现，从这些患者(慢活肝、原发性胆汁性肝硬化、隐原性肝硬化)的肾活检中可显示远曲小管和间质组织被致敏的单核细胞或自身抗体所损害，其特点相似于尸体供肾移植后，因免疫学损害而发生的肾小管性酸中毒。自身免疫肝病患者的
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CDD CDD CDD CDDfile:///C|/html/肾内科/肝硬化性肾损害.html肝细胞表面抗原与Tamm-Horsfall糖蛋白有交叉反应，而这种蛋白质存在于髓襻升支和远曲肾小管细胞。在自身免疫性肝病伴有肾小管性酸中毒的患者中产生抗tamm-Horsfall糖蛋白抗体的有91%。此外，动物实验显示患者的淋巴细胞对肾小管细胞有细胞毒作用。肾脏损害主要在远端肾小管可能与以上机制有关。 原发性胆汁性肝硬化发生肾小管性酸中毒的另一个发病机制可能与铜代谢紊乱有关。铜主要通过胆汁排泄，当疾病进展引起胆道阻塞，铜不能从肝排泄，则主要依靠血浆铜蓝蛋白的产生，但肝病中铜蓝蛋白合成速率降低，因此发生全身性铜潴留，铜毒性损害肾小管。在肝豆状核变性，全身组织(肝、肾、脑和角膜)有铜沉积，血清铜降低而尿中铜排泄增加，损害肾小管尿酸化作用，表现为近端型和远端型，归因于铜毒性的直接损害，并认为是可逆的。随着应用青霉胺长期治疗，促使铜从体内排出后可得到改善。临床表现：肝硬化的临床表现可分两期，即肝功能代偿期及肝功能失代偿期，有的可长期停留在代偿期，不一定进入失代偿期。 1.肝功能代偿期 是肝硬化的早期，症状较轻。常见食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹胀、上腹部不适或隐痛，大便正常或稀便等症状。面色萎黄，在面、颈、上胸、背部、两肩及上肢可见蜘蛛痣或毛细血管扩张。有肝掌、肝脏轻度肿大、表面光滑、质地偏硬、可有轻度压痛，脾脏轻度至中度肿大，肝功能检查在正常范围或轻度异常。 2.肝功能失代偿期 出现肝功能减退的临床表现，如消瘦、乏力、不规则低热，面色黝黑灰暗、色素沉着及贫血。有各种消化道症状如恶心、呕吐、稀便、腹胀等症状及鼻、齿龈、胃肠道等出血及紫癜。轻度至中度黄疸，男性病人有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育；女性患者有闭经、不孕。同时有门脉高压的表现，脾大，伴有白细胞、红细胞及血小
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