HVPG测定方法
肝静脉楔压（血管介入方法把导管插入肝静脉小分支,阻断 其血流时测得压力），减去肝静脉自由压力（肝静脉入下 腔静脉口压力）即为HVPG
HVPG与PVP相关性分析
HVPG：22.3±5.5 mmHg；PVP：30.7±4.5 mmHg
Spearman’s rank test
肝静压力梯度与门静脉压力同样具有很好的相关性
• 常规的药物抗血栓治疗。 • TIPS术后随访监测 • 支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置
入、重新建立分流道。
肝性脑病
肝性脑病的发生与分流道直径大小有关，直径大 于10mm，肝性脑病发生率明显增加，直径越小肝 性脑病发生率越低;
此外与肝功能分级，年龄，与术前有无肝性脑病 先兆有关。
肝性脑病的防治
纳入63例肝硬化合并急性食管胃底静脉曲张出血高危患者（Child C 级或者Child B级伴有内镜下活动性出血），随机分成两组。
研究方法：
1、早期TIPS治疗组（32例，入院后72小时内行TIPS治疗（使用聚 四 氟乙烯覆膜支架）。 2、药物-内镜套扎治疗组（31例患者）药物治疗-内镜套扎组。
结果
HVPG及PVP在急诊与非急
诊TIPS组患者中无显著差异
急诊组：HVPG：24.1± 3.1 mmHg；PVP：28.7±3.1 mmHg 非急诊组：HVPG：23.5± 4.1mmHg；PVP：31.4±4.9 mmHg
HVPG与PVP在急诊TIPS与非急诊TIPS组间无均异
TIPS术前、术后PVP差异分析
分流前：30.7 ± 4.5 mmHg 分流后：17.1± 4.7 mmHg
TIPS术后PVP较术前显著降低
小结
• 严格掌握适应证 • 一般在右肝静脉选择穿刺出发点 • 安全的穿刺靶点应在影像分叉的远端 • 控制分流量 • 保持支架的顺应性 • 建议使用覆膜支架 • 严格术后随访 • 肝静脉压力梯度测定对门脉高压患者意义重大
术中出血的判断及处理
球囊及支架的选择
术后并发症
支架的材料、构型
B
支架内假性 A
内膜过度增 生
狭窄或闭塞
C 术中操作不当
分流道幅度大 E
或成角
D 血流及分流道
部位
TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理
• 使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发 生，提高远期通畅率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架）
Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010
TIPS禁忌症--美国指南
绝对禁忌证
➢一级预防曲张静脉破裂出血 ➢充血性心力衰竭 ➢多囊肝 ➢失控的全身性感染或败血症 ➢无法解除的胆道梗阻 ➢重度肺动脉高压
相对禁忌证
➢中央型肝癌导致所有肝静脉 梗阻
➢门脉血栓 ➢严重凝血功能障碍(INR>5) ➢血小板减少症(<20000/cm3) ➢中度肺动脉高压
Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010
TIPS并发症
与2005年版最大不同点 覆膜支架
布加症
➢与裸支架相比，分流道狭 窄出现几率显著降低； ➢ 患者长期受益（花费及门 脉高压）优于裸支架； ➢ 肝性脑病及生存无显著差 异。
➢TIPS治疗仅用于中等程度 且抗凝失败的布加症；
肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血药物与内镜治疗失败风险高患者， 早期TIPS治疗明显降低死亡的概率。
结论
对肝硬化急诊静脉曲张出血，肝功为Child-Pugh C 级 (≤13分)，或Child-Pugh B级合并内镜下活动性出血的 患者，TIPS可考虑作为一线治疗。
术中情况及处理
穿刺可能引起： 穿破肝包膜; 穿刺肝动脉、胆道及胆囊; 膜腹腔出血等。
TIPS术中门静脉穿刺方法
肝静脉压力梯度
门静脉压力（PVP）对患者上消 化道出血等并发症及预后具有重 要意义，由于解剖结构的特殊性， 直接门静脉压力直接测定难度较 大；肝静脉压力梯度(HVPG) 和 门静脉压力有较好的相关性，是 间接反映门静脉压力重要指标。
KROOK H, et al. Scand J Clin Lab Invest, 1953
门静脉系统血流动力学变化
门静脉系统血管解剖图
胃底静脉输入与输出静脉分支比例
LGV：胃冠状静脉 PGV：胃后静脉 SGV：胃短静脉
Zhao L, et al. WJG,2010
TIPS适应症--美国指南
随机对照试验确定
➢ 二级预防曲张静脉破裂出血 ➢ 难治性肝性腹水
非随机对照试验确定
➢难治性急性曲张静脉破裂出血 ➢ 难治性门脉高压性胃病出血 ➢ 胃底静脉破裂出血 ➢ 胃窦血管扩张症 ➢ 难治性肝性胸水 ➢ 肝肾综合征 ➢ 布加综合征 ➢ 肝小静脉闭塞病 ➢ 肝肺综合征
• 严格掌握手术适应症。 • 控制分流量。 • 术后处理。 • 极少数患者可支架内放置限流支架或球囊堵塞
支架。
增强CT联合三维重建定位
肝右静脉穿刺出发点与门静脉靶点轴位距离（左） 将左图水平翻转180度，肝右静脉穿刺出发点与门静脉右支穿刺靶点 连线与肝右静脉走向的夹角α即为逆时针旋转角度，也是穿刺的方向
慢性肝病发生发展及预后
缓解
稳定
代偿性肝硬化
急性感染
慢性肝炎
肝硬化
肝癌
慢性携带者
疾病进展 非代偿性肝硬化 30-50 年
死亡
门静脉高压及并发症
食道胃底静脉曲张
静脉破裂大出血
肝硬化门脉高压
肝功能衰竭、肝昏迷
腹水、肝肾综合征
TIPS的原理
TIPS的发展
1969年
Rösch等介绍了一 种新的方法，经皮 在肝-门静脉间建立 一个通道，以降低 门脉系统的压力， 随后又报道将该项 技术用于大组动物 试验。
1982年
Colapinto等首 次报道将TIPS用 于临床一例静脉 曲张出血患者的 治疗。
1987年
Rösch等首次 将自膨式金属支 架（Palmaz）用 于临床，此后欧 美广泛开展该项 技术。
•Rösch J, et al. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology 1969;92(5):1112-1114. • Colapinto RF, et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Gruntzig balloon catheter. CMAJ (Ottawa) 1982;126(3):267-268. • Rösch J, et al. Experimental intrahepatic portacaval anastomosis: use of expandable Gianturco stents. Radiology 1987;162(2):481-485.
增强CT联合三维重建定位
术前门静脉系统血管三维重建影像与穿刺门静脉成功后直接造影影 像对比 a,术前血管三维重建图像；b，穿刺成功后直接门静脉造影 影像。O为肝右静脉穿刺点；T为门静脉右支穿刺靶点。
TIPS术前后门静脉系统压力变化
TIPS分流后显著降低门脉与脾静脉直径、压力
World J Gastroenterol 2013 November 28; 19(44): 8085-8092
➢1年及10年生存率分别为 88%及69%；显著优于未行 TIPS治疗患者。
与国内最新共识意见异同点
1 适应症
国内将门静脉血栓纳入适应症；
2 绝对禁忌症
国内共识只提到未被证实的肝硬化门静脉高 压为绝对禁忌症，而其他方面未提及；
3 并发症
发生率差异不大.
急诊TIPS应用
急诊TIPS研究进展
研究对象：