• 与股骨颈骨折不同，粗隆间骨折部位血运丰富，大多为松
质骨，很少发生骨折不愈合以及股骨头坏死。
• 复位满意、固定适当，一般均能愈合且很少有晚期并发症。
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• 诊断不能仅依靠X线，对于无移位或嵌插性
骨折漏诊
• 老年人主诉膝关节疼痛 • CT，MRI
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髓内固定
• 髓内固定是目前最为广泛应用的固定方法，
可以应用于各种类型的粗隆间骨折； • Gamma带锁髓内钉 • PFN • PFNA
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Gamma钉优缺点
• 髓内固定，较髓外固定剪切力小，适用于
各种类型的粗隆间骨折； • 近端直径大，固定后近端承受应力明显减 少，股骨远端承受应力增加，股骨远端易 发生继发骨折； • 头钉粗大，单枚螺钉，抗旋转能力差，仍 有切割。
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DHS优缺点
• • • • • •
对于顺粗隆线骨折可以获得动力加压作用； 相对不稳定，抗旋转能力弱； 对于骨质疏松患者有一定拉力螺钉切出率； 钢板位于负重力线外侧，不适用逆粗隆间骨折； 股骨颈存在前倾角，钢板前缘贴服不佳； 切口大，创伤大，不适合老年体弱患者。
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• Boyd and Griffin (1949) • Evans
• AO
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Boyd and Griffin
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Evans分型
• 根据骨折线方向分型 • Ⅰ型：顺粗隆间线骨折，骨折线从小粗隆
向上外延伸； • Ⅱ型：逆粗隆间线骨折，骨折线反斜行， 从小粗隆向外下延伸，由于内收肌牵拉， 股骨干向内侧移位。
• • •
宁可略大于正常，而不能够留有髋内翻； 2、导针满意的位置是正位在股骨头中下1/3交界 处，侧位在股骨头正中，此处为张力和抗压力骨 小梁的交接点，对于骨质疏松患者尤为重要； 3、保持导针与股骨干长轴130°关系，避免髋内 外翻畸形； 4、拉力钉位于关节面下约0.5cm，以获取最大把 持力。
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Evans
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• Ⅰ型分为a、b、c、d4个亚型，除了Ⅰa、
Ⅰb型外，其余均为不稳定型骨折； • 稳定复位的关键在于修复股骨转子区后内 侧皮质的连续性； • 改良Evans分型：Evans没有考虑到大小转 子，随着大小转子受累，骨折数的增加， 骨折稳定性随之减低；
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特别提醒
• 粗隆间骨折病人多为老年，必须严格掌握手术适
• • • •
应症： 1、心梗病情稳定至少3个月，心衰病情稳定至少6 个月，无严重心率失常，伤前可步行上楼； 2、屏气实验＞30S，吹蜡烛距离＞50cm，无咳嗽、 气喘，动脉血气＞60mmHg； 3、血压＜160/90mmHg，脑缺血、脑梗塞病情稳 定至少6个月； 4、肝功能转氨酶不超过正常值1倍，空腹血糖＜ 8.0mmHg。
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手术方式
• 闭合复位：注意内，后侧骨皮质的接触
• 切开复位：闭合复位难以复位时
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• 固定物
– 髓内：伽玛钉、PFN、PFNA等
– 髓外： 外固定架、空心螺钉，角钢板、加压滑动 鹅头钉，DHS等 – 外固定架、空心螺钉，角钢板、加压滑动鹅头钉， 因把持力弱，操作复杂，现已不用
一般认为72h-1周
• 复位良好的标准：前后位像可见内侧皮质骨接触
良好，侧位X线见后侧皮质接触良好。
• 内固定材料的选择
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手术时机
• 手术时机与死亡率的关系尚有争议 • 大多数老年病人常有多种内科疾病，术前
内科检查和治疗是必要的 • 不能耐受过长时间的耽搁 • Zuckennan等发现推迟固定超过3天，术后 一年内死亡率增加一倍
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PFN
• 为Gamma带锁髓内钉等改良，增加了一枚
近端防旋螺钉，增加近端固定稳定性 • 远端锁定螺栓距钉尾较远，减少了股骨远 端应力集中，继发性骨折减少； • 但对于重度骨质疏松患者，仍有螺钉切割、 近端螺钉松动等发生 • 股骨近端防旋髓内钉
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PFNA
• • • • •
• • • • • • • •
质保持良好； A1.1骨折线经过粗隆间线 A1.2骨折经过大转子 A1.3骨折经过小转子 A2型经转子的粉碎性骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但 外侧皮质保持良好； A2.1有一个内侧骨块； A2.2有数个内侧骨块； A2.3在小转子下延伸超过1cm A3型为反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。分为斜行、横行、粉碎 性。
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AO
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AO分型
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治疗
• 非手术治疗
• 手术治疗
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原则
• 股骨粗隆部血供丰富，骨折极少发生不愈
合，愈合后，也很少发生股骨头坏死等并 发症。 • 粗隆间骨折的坚固内固定和病人的早期活 动被认为是标准的治疗方法
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非手术治疗
• 非手术治疗基本已放弃使用 • 20世纪60年代，Homw比报告粗隆骨折采
对于重度骨质疏松等病人具有较好适应症 优点 操作简单，创伤小 抗旋转能力强，螺旋刀片可以自动锁定，不容易退钉； 1枚螺旋刀片起到PFN手术中2枚螺钉的作用，尤其适用于 股骨颈细小的女性病人； • 螺旋刀片压紧骨松质形成骨道，抗拔出力明显升高； • 较长的尖端及凹槽设计，避免了局部应力集中，减少了继 发性骨折。
• •
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小结
• 应根据患者年龄、骨折类型、骨质疏松情
况及全身情况合理选择内固定系统 • DHS：适合年轻人、髓腔狭窄的病人； • 髓内系统：适合髓腔粗大的骨质疏松病人； • 外固定架及空心钉：适用于高龄、全身情 况差，不适宜大手术者。
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股骨近端骨折
程慎杰
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• 粗隆间骨折和股骨颈骨折 • 粗隆间骨折，又称转子间骨折，指股骨颈
基底至小转子水平以上部位的骨折。
• 多与骨质疏松有关，是老年人最常见的低
能量损伤。
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髋关节
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正面
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背面
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病因
• 高能量损伤：青壮年患者，交通伤、坠落伤； • 低能量损伤：老年患者，生活伤，床上滑落、行走跌倒；
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改良Evans分型
• Ⅰ型：顺粗隆间线的两部分骨折， ⅠA为骨
折无移位， ⅠB为骨折移位； • Ⅱ型：顺粗隆间线三部分骨折， ⅡA为三部 分包括游离的大转子； ⅡB为三部分包括游 离的小转子； • Ⅲ型为包括大小粗隆游离的四部分骨折。
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AO分型
• 属于股骨近端囊外骨折，为31A型； • A1型经转子的简单两部分骨折，内侧骨皮质有良好的支撑，外侧骨皮
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人工髋关节置换
• 仍有争议 • 适应症：骨质疏松、骨质缺损、骨容量减
少，用于高龄严重骨质疏松的不稳定骨折， 骨不连及内固定失效的病人、粗隆间病理 性骨折 • 优点：早期下床，减少并发症，降低死亡 率 • 缺点：人工关节置换的并发症
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注意事项
• 髋内外翻畸形：多与骨折类型有关，后内侧壁完
整的稳定性骨折，发生率低；对于后内侧壁不完 整的不稳定骨折，依靠内固定支撑维持，易并发 内固定失效及髋内翻畸形； 继发性骨折：钉尖部位的股骨骨折，钉体与骨质 弹性模量不一，主钉入口位置不当或骨折复位不 良致髓内钉位置不在正中，造成应力集中； 加压螺钉穿出股骨头或位置不佳，致髋内翻畸形。
• 人工关节置换
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DHS
• 动力髋螺钉：以1根粗大宽螺纹的拉力螺钉
与套筒钢板及加压螺钉相连，在复位及骨 折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静 力加压作用。 • 颈干角平均为127°，130°的DHS适用于 大多数粗隆间骨折。
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DHS操作要点
• 1、牵引复位，维持患肢旋转中立位，恢复颈干角，
用牵引治疗死亡率达34．6％，而采用手术 内固定治疗死亡率仅为17．5％ • 内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗 少且轻 • 极少的例外是病人一般状况太差，难以耐 受麻醉和手术打击，不能接受手术治疗
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手术治疗
• 目的：达到骨折端坚固和稳定的固定
• 病人的全身情况一旦得到控制，就应进行内固定，