乳腺癌术后大分割放疗简介杨毅，张芬，张凯恋，林菲，（云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院放疗中心）目前、临床放射肿瘤学应用的正常组织和不同肿瘤的α/β值均来源于在体水平的实验，而离体细胞水平所得到的α/β值却不能用于临床放射生物剂量的计算，在体和离体细胞水平所得到的α/β值之间有较大的差异。

肿瘤放射治疗应采取何种分割方法主要取决于肿瘤组织的α/β值，如果某肿瘤组织的α/β值较高，说明这种肿瘤细胞增殖较快，针对这种肿瘤的放射治疗应选用较小分次剂量的放射治疗模式；如果某肿瘤组织的α/β值较低，说明这种肿瘤细胞增殖较慢，应选用较大分次剂量的放射治疗模式，这一理论已成为肿瘤放射治疗一个普遍公认的观点。

QL模式虽然存在着许多局限性，并有待于在临床实践中不断的验证和完善，但目前仍是一个很好的生物等效剂量换算公式。

临床常用的常规分割放射治疗所需总剂量主要取决于周围正常组织耐受量或周剂量率，常规放射治疗的周剂量率一般为9～10Gy/周，这已经被10多年来的临床放射肿瘤学实践所证明。

当大分割放射治疗（即每周生物效应仅通过1～2次照射完成）时，每次大分割放射治疗照射剂量对肿瘤细胞所产生的生物效应明显大于常规分次放射治疗剂量的生物效应，但要求大分割放射治疗照射剂量对正常组织的损伤不能超过或略超过正常组织的耐受性，否则就会产生比较严重的并发症(尤其是对于晚期反应正常组织)。

当然，在某些姑息性治疗情况中，可以加大治疗的周剂量率。

I：乳腺癌大分割放疗的生物学基础大分割放疗就是在保证与常规放疗相对生物总剂量相当或增加的前提下，增加单次照射剂量至＞2Gy/次，减少照射总剂量，从而缩短治疗疗程，减少住院时间，降低住院费用，并有可能提高疗效的一种放疗分割模式。

一般认为：肿瘤组织的α/β值为8～10Gy，但临床研究表明乳腺癌α/β值比本研究预期的低。

放射生物学研究认为乳腺癌α/β值约为4Gy，正常乳腺组织的α/β值约为3Gy，从生物学角度上分析，大分割放疗(＞2Gy/次)对乳腺癌的治疗是有益的，临床实践也表明乳腺放疗单次剂量在2.6～4Gy之间是安全并可以接受的，因此近年来国内外都有乳腺癌大分割放疗的研究报道，尤其是在保乳术后部分乳腺照射的病例，各家研究报道认为乳腺大分割放疗与常规分割放疗疗效相当，治疗毒性没有增加，有关局部晚期乳腺癌改良根治术后大分割放疗的研究报道相对较少，但结论也基本一致。

国内报道乳腺癌根治术或改良根治术后的大分割放疗研究，他们的结论也基本一致，研究表明乳腺癌改良根治术后2.6～4.0Gy的大分割放疗安全有效。

认为乳腺癌改良根治术后大分割放疗疗效与常规分割方案相似，治疗毒性可以接受，认为大分割放射治疗是一种短疗程、安全、有效的乳腺癌术后放射治疗方案，局部复发、生存率和疗后晚期并发症与常规放射治疗无差异，具有替代常规放射治疗的可能性。

建议临床可以推广应用。

II：乳腺癌根治术或改良根治术后的大分割放疗研究在乳腺癌术后的标准放射治疗中，Whelan等报告指出在女性早期乳腺癌伴淋巴结阴性的放射治疗中，标准的分割方式即50Gy/25 次与HOFRT 42.5 Gy/16次，2.66Gy/次，有着相同的结果，即关于局部控制、幸存以及放射后作用方面差异无统计学意义。

英国曼彻斯特克里斯蒂医院采用的是：HOFRT 40Gy/15次，2.67Gy/次，而此治疗模式已经被英国默认为“标准”放射治疗。

英国START A实验报告：① 41.6Gy/13次，3.2Gy/次；② 39Gy/13次，3Gy/次；③ 50Gy/25次，2Gy/次；在局部肿瘤的控制和晚期正常组织的反应都是类似。

英国START B 实验报告：① 40Gy/15次，2.67Gy/次；② 50Gy/25次，2Gy/次；在局部控制、复发率和生存率方面差异无统计学意义；在本实验中HOFRT 组对整个乳房的放射量45Gy，对于早反应细胞生物有效剂量相当于55Gy，对于晚反应细胞生物有效剂量相当于78Gy。

传统总的50Gy的照射，对于早反应细胞生物有效剂量相当于60Gy，对于晚反应细胞生物有效剂量相当于83Gy。

这说明我们应用HOFRT尽管单次照射剂量稍大，但可以有效减少总的以及早、晚反应细胞辐射剂量，节约了医疗资源同时还获得与传统标准相类似的治疗结果。

所以从生物学角度上，HOFRT（＞2Gy/次）对乳腺癌的治疗可能更为有效。

赵淑红等报道：大分割放疗(大分割组)DT42.56Gy/16f，DT2.66Gy/f，总疗程22-24天;44例行常规分割放疗(常规组)DT50Gy/25f，总疗程33～35天。

观察肿瘤的局部控制率、远处转移率及急性放疗反应的发生率。

认为乳腺癌改良根治术后大分割放疗的近期疗效与常规分割相似，急性毒副反应可以接受。

周华宁等报道：大分割放疗组(HOFRT组)第1、3天为5.0 Gy/次，第15、17天为6.5Gy/次，共23Gy分4次17d完成。

常规放疗组(CRT组)2.0～2.5 Gy/次，共45～50Gy分20～25次4～5周完成。

结论：大分割放疗是一种短疗程、安全、有效的乳腺癌术后放疗方案，局部复发、生存率和晚期副反应与常规放疗无差异，值得进一步研究。

毕利萍等报道：乳腺癌改良根治术后大分割放射治疗组：总剂量43.5Gy，2.9Gy/次，15次；常规分割治疗组：总剂量50Gy，2Gy/次，25次。

结论是大分割放射治疗缩短了治疗时间，其总生存率及局部复发率、疗后毒副作用与常规分割放射治疗无明显差异，可作为局部晚期乳腺癌改良根治术后常规辅助放疗的替代放疗方案。

成芳等报道常规分割放疗组(A组): 总剂量50Gy，2.0Gy/次，1次/d，5次/w；3Gy分割组(B组): 总剂量45Gy，3Gy/次，1次/d，5次/周，15次；大分割组(C 组): 总剂量23Gy，5Gy第1d、第3d;6.5Gy第15、第17d。

结论:B 、C 两组放疗方法可获得与常规方法相似的效果，特别是C 组方式，明显减轻了放疗反应，缩短了治疗时间。

综上所述，我们认为对于根治术后常规辅助放疗HOFRT在有效减少放疗辐射剂量的同时，减少了医疗的费用，节省了医疗资源，得到了与CRT 类似的治疗效果，且没有增加相应的放疗后毒性作用，不失为CRT 的有效替代方案。

III：乳腺癌保乳术后术后的大分割放疗研究近年来乳腺癌保乳术开展越来越多，保乳术配合术后的辅助放化疗使乳腺癌保乳术得到了与根治术同样的疗效。

但乳腺癌保乳术后常规分割方案的辅助放疗疗程持续时间较长，给患者带来了很大不方便，近年来乳腺癌保乳术后全乳大分割辅助放疗开展越来越多。

英国一项Ⅲ期临床随机研究患者接受保乳术后随机分为术后辅助放疗50Gy/25次、39Gy/13次、42.9Gy/13 次，3组放疗疗程均为5周，中位随访近10年，10年后局部区域肿瘤复发率分别为12.1%、14.8 %和9.6%，3组疗效和治疗毒性无统计学差别，认为乳腺癌保乳术后适合大分割方案放疗。

Whelan等对1234例保乳手术后切缘阴性、腋淋巴结阴性的乳腺癌患者进行研究，比较了短程大分割放疗(42.5Gy/16f，22d)和常规方案放疗(50.0Gy/25f，35d)的肿瘤局部控制率和乳腺美容效果，中位随访12 年后，随访结果显示缩短疗程的大分割放疗能取得与常规方案放疗同样的疗效，并且治疗毒性没有增加。

Osako总结了乳腺癌保乳术后接受大分割放疗和常规分割放疗，377例接受常规分割放疗(50Gy/25次)，66例接受了大分割放疗(40Gy/16次)，认为乳腺癌保乳术后大分割放疗是安全的，其放疗毒性甚至比常规方案更轻微其他相关的研究报道亦对此有证实。

韩彦辉等报道常规分割放疗(CRT)组接受常规分割放疗，即接受2Gy/次，1次/d，5次/周，总量50Gy，25次，5周完成照射，大分割放疗(HOFRT)组接受大分割放疗，即接受3.4Gy/次，1次/d，5次/周，总量44.2Gy，13次，2.5周完成照射，结论是两组患者无病生存时间差异无统计学意义，治疗后的不良反应的差异存在统计学意义，HOFRT组患者不良反应严重。

郝福荣等报道常规分割调强放疗(IMRT) 全乳腺50Gy/25次，2Gy/次，瘤床区用X射线同步加量至60Gy/25次，2.4Gy/次，或全乳腺放疗结束后行电子线补量(9/12MeV电子线予瘤床区补量10Gy/5次，2Gy/次)；大分割调强放疗(h-IMRT) 全乳腺42.5Gy/16次，2.66Gy/次，瘤床区同步X射线加量至48Gy。

随访结果显示早期乳腺癌保留乳房术后大分割调强放疗组可以明显缩短放疗时间，未加重血液系统及皮肤急性毒副作用，未增加局部复发风险，未降低总生存，未降低美容效果，很有可能成为中国女性早期乳腺癌保留乳房术后安全有效的放疗模式。

赵淑红等探讨早期乳腺癌保乳术后大分割放疗大分割放疗DT42.56 Gy，共16 次，后续瘤床X 线或电子线推量DT7.98Gy，共3次总疗程25～27d；常规分割放疗DT50 Gy，共25次，后续瘤床X 线或电子线推量DT10Gy，共5 次，总疗程40～42d。

结论保乳术后大分割放疗的疗效与常规分割相似，美容效果相当且未加重皮肤反应。

2010年ASTRO指南上已经确定保乳术后的大分割放疗适应证为①≥50岁、T1～2N0；②没有接受化疗；③接受相对均匀的放疗剂量、设野能较好避开心脏等。

最近的随机临床试验证明适当的大分割放疗在早期乳腺癌辅助性全乳放疗中运用是可行的。

英国的大分割放疗方案40Gy/15次与常规放疗50Gy/25次相比，大分割放疗的正常组织反应更小，而肿瘤的局部控制率并不下降。

大分割放疗（40Gy/15次或42.5Gy/16次）可被推荐作为根治术后患侧胸壁放疗或保乳术后患侧全乳照射的另一种放射治疗分割模式。

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