第一篇 龋病第一章 概述1.龋病：是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。

就病因学角度而言，也可称为牙体硬组织的细菌感染性疾病。

（英文）2.龋均：每个患者所患龋齿的均数3.目前常用反映龋均的指数是龋失补（DMF,decayed-missing-filled）指数，即龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数的综合。

4.DMFT 指数反映患者口腔中罹患龋病的牙数。

一组人数的DMFT指数就是受检人群中平均每个个体罹患龋齿牙数。

5.DMFS指数，S 代表龋病累及的牙面数。

更准确地反映龋病流行的严重程度，更具敏感性，更适用于在较短期间内观察龋病的预防效果。

一、龋病的定义和特征01 龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。

致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物以及牙所处的环境等。

患龋病时牙体硬组织的基本变化是无机物脱矿和有机物分解。

02 龋病的临床特征是牙体硬组织在色、形、质各方面均发生变化。

初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙透明度下降，致使釉质呈白垩色。

继之病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。

随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。

03 龋病可引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症，以致严重影响全身健康。

龋病可破坏咀嚼器官的完整性，影响消化功能，在童年时期可影响牙颌系统的生长发育，使人体健康素质下降。

龋病及继发病作为一个病灶，可引起远隔脏器疾病。

第二章 病因及发病过程1.牙菌斑dental plaque(名解)：软而粘的未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌组成。

细菌在其中生长、繁殖、死亡，进行复杂的物质代谢活动。

一定条件下，其代谢产物可造成牙体活牙周组织的破坏。

2.平滑面菌斑分为3层：菌斑-牙界面，中间层和菌斑表层3.牙菌斑是由80%的水和20%固体物质（碳水化合物、蛋白质、脂肪及无机成分如钙、磷和氟）构成。

4.牙菌斑的形成分为3个阶段：获得性膜形成和初期聚集；细菌迅速生长繁殖；菌斑成熟。

●平滑面菌斑的组成：菌斑-牙界面，中间层（稠密微生物层和菌斑体部），菌斑表层。

获得性膜的作用①修复和保护釉质表面②为釉质提供选择性的渗透性③影响特异性口腔微生物对牙面的附着④作为菌斑微生物的底物和营养5.获得性膜：是由唾液蛋白货糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜，由蛋白质、碳水化合物和脂肪组成，功能包括修复货保护釉质表面，为釉质提供有选择的渗透性，影响特异性口腔微生物对牙面的附着，作为菌斑微生物的底物和营养。

6.蔗糖的致龋作用:要是通过一些细菌酶的代谢作用。

其中最主要的是葡糖基转移酶（GTF），其作用特征是：对蔗糖具有高度特异性，不能利用其他糖；具有较宽的pH作用范围（5.2-7.0），与牙菌斑范围一致；有适宜营养物存在时，微生物能产生这种酶，不需要诱导剂。

●变形链球菌通过3条途径代谢蔗糖：1将蔗糖转变为胞外多糖；2进入细胞内部作为能量来源，经糖酵解途径产生乳酸；3通过转化酶的作用将蔗糖降解为葡萄糖和果糖后，合成胞内多糖处贮存。

●龋病病因四联因素主要包括微生物、食物、宿主和时间，其基本点为：致龋性食物（特别是蔗糖和精制碳水化合物），紧紧贴附于牙面由涎液蛋白形成的获得性膜上，在这种由牙齿表面解剖结构和生化、生物物理特点形成的不仅得以牢固的附着于牙面，而且可以在适宜温度下，有足够的时间在菌斑深层产酸，侵蚀牙齿，使之脱矿，并进而破坏有机质，产生龋洞。

第三章 临床特征和诊断1. 龋病的病理过程1）釉质龋：龋病早期，表面层损害极少，在表面层下方表现为显著脱矿。

分为4个区：透明带（损害进展的前沿），暗带（透明带中心部出现再矿化现象），损害体部，相对完整的釉质表面层2）牙本质龋：锥形损害，基底在釉牙本质界处，尖端指向牙髓。

光镜下分为：坏死区（遭破坏的牙本质小管，混合性口腔菌群，被降解的无结构基质），细菌侵犯层（感染层），脱矿区（深层组织称为革样牙本质leathery dentin——硬度似革），硬化层（高矿化区：牙本质小管因管内钙化而完全闭合，该层渗透性降低，矿化水平增高炒锅正常牙本质），修复性牙本质（第三期牙本质:增加了牙本质的厚度，使成牙本质细胞远离损害区）3）牙骨质龋：浅碟形，常发生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。

因牙骨质仅为20-50um厚，一旦发生龋损很快波及牙本质，故称为根部龋。

4）脱矿和再矿化：釉质的代谢活动迟钝，但是进行着重要的物理-化学交换反应，如再矿化。

脱矿：在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出。

再矿化：使钙、磷和其他矿物离子沉积于正常货部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。

龋损的形成是脱矿和再矿化的连续性动力学反应。

2. 按发病情况和进展速度分类1）急性龋（1）多见于儿童或青年人（2）进展较快，牙髓来不及形成修复性牙本质，或者形成较少，牙髓组织容易受到感染。

（3）浅棕色，质地较软而且湿润，又称湿性龋，易剔除（4）猛性龋（rampant caries）:急性龋的一种类型，其病程进展很快，多数牙在短期内同时患龋，常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。

另外在一些舍格伦综合症患者以及一些有严重全身性疾病的患者也可发生。

2）慢性龋（1）龋坏组织黑褐色，较干硬，又称干性龋（2）静止龋（arrested caries）：由于病变环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生了变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状，也是一种慢性龋。

3）继发龋（名解）：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能称为致病条件，产生龋病，称为继发龋。

3. 根据牙面解剖形态分：⒈牙合面(窝沟龋)和平滑面龋窝沟龋限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。

除窝沟外的牙面发生的龋病损害称平滑面龋，可分为邻面龋和颈部龋。

⒉根面龋 在根部牙骨质发生的龋病损害被称作根面龋。

主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列；最常发生于牙根的颊面和舌面。

3线形釉质龋：主要发生于上颌前牙唇面的新生带（代表出生前和出生后釉质的界限，市所有乳牙具有的特征），呈新月形。

4隐匿性龋：好发于磨牙沟裂下方和邻面。

4. 按病变程度分类：浅龋、中龋、深龋，临床上最为适用。

浅龋：亦称釉质龋，龋坏局限于釉质。

初期于平滑面表现为脱矿所致的白垩色斑块，以后因着色而呈黄褐色，窝沟处则呈浸墨状弥散，一般无明显龋洞，仅探诊时有粗糙感，后期可出现局限于釉质的浅洞，无自觉症状，探诊也无反应。

中龋：龋坏已达牙本质浅层，临床检查有明显龋洞，可有探痛，对外界刺激（如冷、热、甜、酸和食物嵌入等）可出现疼痛反应，当刺激源去除后疼痛立即消失，无自发性痛。

深龋：龋坏已达牙本质深层，一般表现为大而深的龋洞，或入口小而深层有较为广泛的破坏，对外界刺激反应较中龋为重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，无自发性痛。

龋坏在X线片上呈黑色透射区，对难以确诊者（如邻面龋），可借助X线片协助诊断。

（4）鉴别可复性牙髓炎，不可复性牙髓炎深龋 可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎自发痛 - - +冷热痛 + ++ ++~+++酸甜痛 + ++ ++叩痛 - - +痛持续 - + +第四章 龋病治疗1.龋病治疗的目的:是终止病变发展，保护牙髓，恢复牙齿的形态和功能，维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。

3.龋病非手术治疗包括：药物治疗，再矿化治疗，窝沟封闭4.药物治疗（chemical therapy）（1）适应症：1）恒牙早期釉质龋，继发广泛浅龋，根面龋2）乳前牙邻面浅龋及乳磨牙牙合面广泛性浅龋3）静止龋5.再矿化治疗（1）采用人工方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损（2）再矿化液组成：不同比例的钙、磷和氟。

钙磷之比为1.63时再矿化效果最好。

（3）适应症：光滑面早期龋（白垩斑或褐斑）；龋易感者（4）治疗方法：漱口液，局部应用。

6.窝沟封闭 （pit and fissure sealing）（1）适应症：窝沟可疑龋；无龋深沟裂（2）封闭剂：树脂是主体材料。

双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯（Bis-GMA）7.牙体修复的生物学基础（1）釉质：有机成分高，切割时产热多，须用高速、锋利的器械钻磨，且用冷水冷却；无基釉易崩解；洞侧壁的釉质壁必须与釉柱排列方向平行（较平坦的牙面——釉柱垂直于牙面；点隙裂沟——从釉牙本质界向点隙裂沟底部聚合，“人”；牙尖和轴角——从釉牙本质界向表面呈放射状）牙髓牙本质复合体01 牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，是一个生物整体，被称为牙髓牙本质复合体。

02 牙本质受到外界的任何刺激，无论是生理的或病理的，都能产生感觉，并引起牙髓的相应反应。

越接近髓腔，单位面积的小管数越多，对外界刺激的反应也越强，更容易造成对牙髓的损伤。

03 备洞时切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺激。

（3）牙周组织：1）修复体正常咬合关系的恢复与牙周组织和颞下颌关节的健康密切相关。

2）患牙与邻牙的接触关系的恢复与否也影响牙周的健康（撕裂牙周膜，食物嵌塞）3）牙体外形（牙冠突度）的修复与否、充填体有无悬突影响牙周健康（压迫牙龈，引起牙周组织炎症和继发龋）9. 牙体修复的原则：（1）取出龋坏的牙体组织、感染牙本质，消除感染源（2）严格遵守保守治疗的原则，尽可能保留健康的牙体组织（3）采用生物力学和机械力学的基本原则预备窝洞，包括抗力形和固位形结构10. 窝洞分类（G.V.Black分类）（1）Ⅰ类洞 为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。

（2）Ⅱ类洞 为发生在后牙邻面的龋损所备成的窝洞。

（3）Ⅲ类洞 为前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。

（4）Ⅳ类洞 为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。

（5）Ⅴ类洞 所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。

（6）Ⅵ类洞 前牙切嵴或后牙牙尖所发生的龋损所备成的窝洞。

11. 窝洞的命名牙合面Occlusal (O) 舌面LINGUAL (L) F（facial）包括唇面Labial (Lab)+ 颊面BUCCAL (B) 切缘Incisal (Inc) 腭面 Palatial(P) 近中面 Mesial (M) 远中面 Distal(D)窝洞是由洞壁、洞角和洞缘组成。

⒈洞壁 分为侧壁和髓壁。

侧壁以所在牙面命名。

髓壁与洞侧壁垂直，位于洞底，覆盖牙髓。

⒉洞角 洞壁相交形成洞角，分线角和点角。

两壁相交构成线角，三壁相交构成点角。

⒊洞缘 洞缘壁与牙面相交形成的线角。

21. 深龋的治疗一、深龋的治疗原则㈠停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应(原则上应去净龋坏组织，尽量不穿通牙髓）㈡保护牙髓（髓角处保留软化牙本质，防穿通牙髓腔）㈢正确判断牙髓状况（不要将已有牙髓病的患牙误认为单纯的深龋来处理）二、深龋的治疗方法㈠垫底充填①适应证：适用于无自发痛、激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净龋坏牙本质这一类牙髓基本正常的患牙。