依那西普、 阿达木单抗、英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎 皮损改善 24周的PASI评分
Source: Mease P.J et al. Arthritis Rheum., Mease P.J presented at ACR, Antoni C. et al. Ann Rheum Dis
依那西普、阿达木单 抗治疗银屑病关节炎: 24周的ACR评分改善
TNFi Therapy in PsA: Phase III Trials
TNF拮抗剂治疗的影像学进展
依那西普: 阻止影像学进展较安慰剂组显著 (1年延展期研究)， 采 用复合放射学评分进行评估 (关节周围侵蚀和关节腔狭 窄,如 sharp评分) 英夫利昔单抗: 治疗组的影像学进展较基线期改善 (2年延展期研究) 阿达木单抗： 持续抑制银屑病关节炎患者的影像学进展达 2.75 年
Ritchlin et al, Ann Rheum Dis 2009;68:1397-94
银屑病关节炎的治疗

NSAIDs 关节腔激素注射 DMARDs

MTX、SASP、CsA、LEF TNFa抑制剂
银屑病皮疹

局部用药 紫外线 口服依曲替酯（维甲酸）

始0．75～1 mg· d，病情缓解后逐渐减 kg· 量，疗程4-8周
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银屑病的皮肤损害

寻常型占90%，其他是脓疱型和红皮病型
皮损和关节病变不一定平行
• 头皮 • 指趾甲病变 • 臀间、肛周 • 其它间擦部位皮损
Plaque Psoriasis and Nail Disease
间擦部位皮疹
又称反向银屑病、曲侧银屑病 分布在皮肤皱褶部位、红斑为主，鳞屑少
PsA 银屑病的严重程度


关节表现 皮肤损害 指甲表现 全身表现

一般全身症状： 发热、乏力 系统损害：

眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化

附着点炎
关节表现
受最初分类标准的影响（Moll & Wright,1973) 骨关节表现分五型
单关节或寡关节炎型 70% 远端指间关节型 残毁性关节炎型 5~10% 5%
银屑病关节炎诊治指南
（Psoriatic arthritis，PsA）
南京医科大学第一附属医院 张缪佳
概述

银屑病关节炎 (Psoriatic arthritis，PsA)是一种
与银屑病相关的炎性关节病

临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、 肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂 关节炎和(或)脊柱炎 病程迁延、易复发
Clegg et al, Arthritis Rheum, 1996
Leflunomide For PsA

190 patients, 20mg Leflunomide, 24 weeks treatment
Kaltwasser et al, Arthritis Rheum, 2004
治疗银屑病关节炎的生物制剂

疲劳


治疗

银屑病关节炎治疗目的
PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破 坏，兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的 治疗方案应因人而异。
EULAR PsA治疗原则

PsA引起关节毁损的炎性关节炎,需要多学科共同治疗.
PsA的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定


风湿病医生更多关注PsA骨骼肌肉表现;有显著皮肤受 累 时需要风湿科和皮肤科专家共同诊断和治疗。

DMARDs 生物制剂
PsA治疗的挑战


为数不多PsA随机双盲临床试验已经证明
传统DMARDs:

MTX Azulfidine Cyclosporine Leflunomide

没有证据显示传统DMARDs可以减缓放射学进展. 没有证据显示传统DMARDs 可以对中轴疾病、指趾炎、 或肌腱端炎有效

Need for population-based studies
Gelfand et al. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 573-7
PsA 银屑病的严重程度
• 4,539 surveys returned (95% response rate) • 4,064 had a confirmed diagnosis of psoriasis (90%) • 340 (8.4% ) have codes for PsA (95% CI: 7.5-9.3%)
DIP Disease Enthesitis
Dactylitis
Mutilans
残毁性关节炎主要出现在病程中 晚期 - 戏剧手（望远镜手）
Arthritis mutilans. Marked osteolysis and 'pencilling
DIP关节炎常并指趾炎和甲病变
中轴型PsA：脊柱病变不规则、跳跃性、不对称、骨赘粗大 可首先累及颈椎， 一般认为较AS病情轻
ESSG
Vasey Espinoz
CASPAR
银屑病关节炎（目前定义）

包括银屑病关节炎的
特征改变：附着点炎

RF可以阳性 包括了银屑病的家族 史，提高了敏感度
鉴别诊断


类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎
GRAPPA:疾病评估
Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
★IL-1Ra 基因治疗
IL-1Ra gene therapy ★ Anti-IL-18 ★ PPAR γ agonist
PsA TNF抑制剂治疗
◆依那西普Etanercept ◆英夫利昔单抗Infliximab ◆阿达木单抗Adalimumab ◆戈利木单抗Golimumab ◆培化舍珠单抗 Certolizumab Pegol


结论: MTX对急性 PsA的治疗价值值得怀疑
Ceponis A, Kavanaugh A. Clin Exp Rheumatol 2010 (Suppl)
Sulfasalazine For PsA

221 patients, 2gm Sulfasalazine, 36 weeks treatment
虹膜炎：中轴型PsA和HLA-B27阳性者多见
肠炎 SAPHO：10%的SAPHO有银屑病 动脉硬化 肥胖 高血压 高血脂 胰岛素抵抗
SAPHO 滑膜炎、痤疮、脓疱 疮、甲减、骨炎
诊断标准
Moll和Wright的PsA分类标准：
①至少有1个关节炎并持续3个月以上； ②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个 以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离； ③血清IgM型RF阴性(滴度<1:80)。

国际银屑病基金会电话调查National Psoriasis Foundation 601例 银屑病, 71 例PsA 轻度 (1-2 palms): 14% (95% CI: 9-21) 重度 (3-10 palms): 18% (95% CI: 10-28) 重度 (>10 palms): 56% (95% CI: 34-76)
ACR scores for 25mg biw etanercept n= 145, Data source: Lebwohl M, Et al. at annual meeting of AAD
ACR scores for 40mg eow adalimumab n= 140, Data source: Abbott Immunology

外周关节 (66/68 关节计数) PsARC 疼痛VAS 病人总体评估 （银屑病治疗反应标准） 功能评估(HAQ) 包括PaG、PhG、TJC、SJC
治疗前后比较

生活质量评估

DLQI – 皮肤科生活质量评估 PsAQOL –银屑病关节炎生活质量评估 FACIT- Functional assessment of chronic illness （慢性病功能评估） 急性反应蛋白 (CRP or ESR) (Ann Rheum Dis 2009;68:1387-1394) 放射线评估
几种银屑病关节炎国际标准比较
Moll ＆ Wright
炎性关节炎（外周关节、中轴、骶髂）and 银屑病and RF（-） 滑膜炎或炎性腰背痛 and 银屑病 or 银屑病病史 银屑病 or 银屑病指甲 and 外周型or中轴型关节炎 炎性关节病（关节、脊柱、附着点）AND 以下3分 1.新近银屑病 2.银屑病史（现在无） 3.银屑病家族史 4.银屑病指甲损伤 5.RF阴性 6.近期指趾炎 7.指趾炎病史 8. .放射学证据有近关节端的新骨形成 （2分） （1分） （1分） （1分） （1分） （1分） （1分） （1分）
TNF抑制剂； ◆依那西普Etanercept ◆英夫利昔单抗Infliximab ◆阿达木单抗Adalimumab ◆戈利木单抗Golimumab ◆培化舍珠单抗
Certolizumab Pegol
其他生物制剂； ★乌司奴单抗 Ustekinumab ★阿那白滞素 Anakinra(IL-1Ri) ★IL-11 ★口服MMP抑制剂
TNF抑制剂的不良反应

TB 英夫利昔单抗和阿达木单抗比依那西普大 根据 BSRBR的数据:
Methotrexate in Patients with Psoriatic Arthritis

Kingsley GH, et al. MIPA (MTX in PsA) trial. BHPR 2010 (20)