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康复1（小到中度撕裂）
阶段1：保护期（0-6周） 目标：逐渐恢复全关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛 A.0-3周 1.三角巾舒适悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.主动助力ROM练习（L-棒练习） 4.滑轮系统：仅前屈练习 5.肘关节活动，握力练习 6.等长练习（亚极量、非疼性） a.外展 b.外旋 c.内旋 d.屈肘 e.肩前屈 7.止疼手段（冰敷、高频电刺激） *ROM练习应在无疼范围进行，易轻柔，在能耐受情况下渐缓 增加活动。
2~3 周， 同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对
疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或
盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复
训练。
2. 肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位(zero position)牵
引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持
续时间3 周。牵引的同时做床旁物理治疗，2 周后，每天间
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力量训练目的
减少肩关节固定带来的消极影响，维持神经 肌肉的正常功能
促进相关部位的循环功能，加速解剖结构的 恢复
巩固和促进ROM的练习效果
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影响康复程序的因素： 年龄；损伤性质（急 或慢）；撕裂大小（小：〈1cm；中：1-3 cm；大：3-5 cm；巨大：〉5 cm）；职业； 期望活动水平；康复潜力（病人主观能动水 平）
肩袖损伤专题
马志强
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肩关节解剖
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解剖生理
肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下 肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所 构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口， 故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳 定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。
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肩关节组成的骨骼
锁骨
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肩胛骨
断解除牵引2～3 次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。
也可在卧床牵引1 周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，
以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到
修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂
肱关节功能的康复。
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（四）预防
要做好准备活动；合理安排训练和 改进训练方法，避免肩部负荷过度；正 确掌握技术要领，注意纠正错误动作； 加强肩部肌肉力量训练，提高肌肉力量 和协调性；运动后采用按摩等方法，促 进局部疲劳的消除。
检查者立于患者后方，使患 者肩关节内收位前屈90度， 肘关节屈曲90度，前臂保持 水平。检查者用力使患侧前 臂向下至肩关节内旋，出现 疼痛者为试验阳性。
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Jobe实验（倒罐头试验 ）：肩关节水平位内收 30度，冠状位外展80～ 90度，肩内旋、前臂旋 前使拇指指尖向下，双 侧同时抗阻力上抬。
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功能
悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展 上臂和旋转பைடு நூலகம்关节。
肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它 不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动 力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到 挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生 微细损伤和劳损。
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肩袖损伤
肩袖由冈上肌、冈下肌 、小圆肌和肩胛下肌组 成
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肩袖撕裂（Rotator cuff tear）
肩袖撕裂患者的MRI检查： 重要的是要评价肩袖和周围的结构。 分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎
缩和骨质的改变。
肌腱的退缩
撕裂的大小
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肩袖损伤的MRI分级
分级
MRI表现
0级 正常，表现为均匀一致的低信号
1级 T1WI或PDWI上见有线形的或散在性
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正常肩袖的MRI表现
正常的肩袖韧带在MRI上为均 匀的低信号，是肌腱的延续：
冈上肌肌腱
小园肌肌腱
冈下肌肌腱
肩胛下肌肌腱
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（三）处理/治疗
治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。
肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手
术疗法。
1. 肩袖挫伤的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动
伸：主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和肱 三头肌长头。后伸时，由于受到关节囊前臂及肱 骨头与喙突相接触的限制，故运动范围小于屈的 范围，约为60°。
内收：主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。 内收时，由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯 干的阻碍，其运动范围很小，约为20°。
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肩关节运动参与的肌群
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肱骨
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胸锁关节
肩锁关节
盂肱关节 肩胛胸廓关节
肩关节复合体
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胸锁关节
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肩锁关节
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肩胛胸廓关节
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盂肱关节
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冈上肌
位于斜方肌深面 起自肩胛骨的冈上窝 止于肱骨大结节的上部
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冈下肌
起自刚下窝 止于肱骨大结节的中部
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生物力学
肩袖的主要功能 维持肩关节稳定和保
证肩关节运动。
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肩袖损伤又称肩关节撞击综合症 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂
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(一)病因及损伤机制 主要是于肩关节反复旋转或超常范围
的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊 受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带 不断的摩擦及挤压所致。
的信号增高但形态正常
2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩
袖的变细或不规则
3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌
腱连续性中断
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肩袖损伤的MRI分级
1级 又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，
但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在 质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信 号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引 起。
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Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期： I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。 II期：是炎性过程向纤维化过程转化。 III期：肩袖的撕裂。
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肩袖撕裂（Rotator cuff tear）
肩袖撕裂的手术分级： 部分撕裂根据撕裂的厚度分级： I级；撕裂的深度小于3mm； II级：撕裂的深度在3－6mm； III级：撕裂的深度大于6mm。 完全性撕裂根据裂口的大小分为： 小型撕裂：裂口小于2cm； 中等度撕裂：裂口在2－4cm； 大的撕裂：裂口在4－5cm； 巨大的撕裂：裂口大于5cm。
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（二）症状及体征
1.临床表现 (3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩
上举及外展功能均受限。外展与前举范围 均小于45°。但被动活动范围无明显受限。
(4)肌肉萎缩：病史超过3 周以上者，肩 周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈 上肌及冈下肌较常见。
(5)关节继发性挛缩：病程超过3 个月者， 肩关节活动范围有程度不同的受限，以外 展、外旋及上举受限较明显。
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康复1（小到中度撕裂）
B．3-6周 1.继续以上练习 2.主动助力L-棒练习 外旋/内旋（肩于外展45°） 3.外科管（surgical tubing）外旋/内旋练习 （臂在体侧） 4.开始肱骨头稳定练习
夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难 向病侧侧卧。过顶时疼痛。
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（二）症状及体征
1.临床表现 (1)外伤史：急性损伤史，以及重复性
或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意 义。
(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛， 位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈， 呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部 活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋 肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常 见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结 节近侧，或肩峰下间隙部位。
滑囊面部分撕裂
完全撕裂
完全撕裂
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部分撕裂
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肩袖完全撕裂
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肩袖完全撕裂
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手术示意
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康复目标
保护解剖结构的修复 防止和减少固定的影响 提高动态稳定性 消除疼痛和炎症
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分类
全层肩袖破损分类 C1小的破裂，如戳刨状 C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱内，无肌腱断端可见 C3裂口小于3-4cm，侵袭整根肌腱，有小的呈收缩状肌腱断端 C4极大裂口，常包括两根肌腱，常呈L型裂口，残端收缩或瘢痕形成，此 类破损已不能直接缝合
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临床表现
肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续 性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴 有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深 部，以肱骨大结节处压痛最为明显。
滑囊内积液
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T1WI
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肩袖损伤的MRI分级
3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌
腱连续性中断，对应于Neer的III期 －撕裂，对应于手术的完全性撕裂。 滑囊内多有积液。
冈上肌肌腱连续性中断
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肩袖撕裂
根据撕裂的程度可分为：
关节囊面部分撕裂
部分撕裂：
关节囊面部分撕裂（60％） 滑囊面部分撕裂（40％）
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2.特殊体征
(1)肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬
高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患
臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。
(2)撞击试验(impingement test)：向下
压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙
出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。
(3) 盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动