• 指南（NCCN)
• 存在争议
CRLM: NCCN指南有一定的局限性
• 指南确实提供了很重要的指导，规范了部分治疗 策略，改变了病人预后
• 有争议的问题，缺乏高水平循证医学证据 尚不 能作为指南，规范治疗
• 如何处理这些有争议的问题，使病人的治疗更为 个体化，更为合理？
Adam R The Oncologist 2012
结直肠癌肝转移外科治疗 国际共识解读
NP-AVS-2014.04004ValidUntil2016.04
声明
本幻灯片仅供内部学习，可能涉及未在中国批准的处方信息， 不得应用于产品的推广及商业交流。详细处方信息，请参考 国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。
贝伐珠单抗在中国的适应症为：贝伐珠单抗联合以5-氟尿嘧 啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗
PET-CT
81.4%
94.1%
（二） On a per leision
CT
82.6%
On a per patient 74.8%
MRI
86.3%
81.1%
P值
P<.0001
P= .05
For leisions < 10mm , MRI is a more sensitive modality than CT
共识起草小组
• 来自U.S., Europe 和 Asia，CRLM很有经验的专家 • 专业：五位肿瘤内科，五位肝脏外科，三位放射科，
一位病理科 • 参照文献：meta-analyses,
randomize controlled trials studies evaluating clinical practice
可切除肝转移的新辅助：40983
＋围手术期CT 42.4%
单纯手术 33.2%
+9.2% 3年PFS
Nordlinger B, et al. Lancet. 2008; 371(9617): 1007–1016
不可切除肝转移化疗的目的
• 对于初始不可切除肝转移，非手术治疗预后不佳 • 转化性化疗的目的：争取获得切除，但不是通过
Cetuximab Bevacizumab
* Months
Level of Evidence 1
PR % Med Surv*
20-25 13 ～ 55 20-22 ～ 70 >24?
靶向治疗应用的问题
化疗联合靶向：有效率更高 （Strong) 达到可切除时间更短 (Fast)
术前化疗通常会面临的问题
没有发现的新病灶，其敏感性高于MRI/CT • 多个影像联合检查，确定治疗方案
国际共识的内容
• 不同影像手段的诊断价值 • 术前化疗 • 外科手术问题 • 病理反应的意义 • CRLM可能治愈的问题 • MDT
术前化疗
• 可切除肝转移：新辅助化疗， 争议点：是否有意义
• 不可切除肝转移：转化性化疗 争议点：转化性化疗的目的是什么
国际共识的内容
• 不同影像手段的诊断价值 • 术前化疗 • 外科手术问题 • 病理反应的意义 • CRLM可能治愈的问题 • MDT
不同影像手段诊断价值的比较
(一)
On a per leision basis On a per patient basis
CT
74.4%
83.6%
MRI
80.3%
88.2%
罗氏集团员工有义务保证内部材料不被随意扩大应用。如遇 外部专业人员索取未经批准处方信息，请联系：
医学信息官（MIO）：
China.; 选择7
CRLM诊治中面临问题的分类
有高水平循证医学证据
• 外科切除 • 细胞毒药物的作用 • 靶向药物的作用 • ……..
尚无高水平循证医学证据
• 可切除肝转移：新辅助 • 同时性肝转移： • 介入的作用 • ……….
• 影响预后的独立危险因素：肝转移的数目，大小，肝外转 移，原发肿瘤的分化程度，原发瘤周围淋巴结，CEA水平
• 其中没有一个因素是手术的禁忌症
不可切除→可切除的方法
• 一线： 全身化疗 • 二线 :
（1）二线方案 （2）介入 （3）外科手段：PVE,
二期切除， 切除联合联合射频
所有的方法均是为获得切除为目标
化疗达到病灶消失
• 转化的策略： 术前化疗时间：尽可能短（化疗方案有效率高） 采取手术时间：尽可能快（一旦具备手术机会， 及早手术）
化疗的反应性不同：预后不同
Treatment of Metastatic CRC
1980 1985 1990 1995 2000 2005
5-FU
Capecitabine Irinotecan Oxaliplatin
Floriani et al J Magn Reson Imaing 2010;31:19 Niekel MC et al Radiology 2010;257:674
PET-CT的作用
• 一项前瞻随机的研究比较CT与PET-CT的价值：263 个病人
• CT检查后确定的治疗方案，与PET-CT检查后的治疗 方案相比较，仅7.6%病人治疗方案需做更改
外科切除的价值
The primary aim of treatment is bility with R0 resection From the LiverMetsurvey
手术切除的适应症
• 肝脏所有转移灶能够切除 • 肝外的转移性病灶可以获得切除 • 切除后残余肝体积大于原体积的30%（部分40%）
• PET-CT确实可以提供更多的信息，特别是存在高危 肝外转移的病人,但是对肝内病变意义有限
• 目前证据: 不积极的推荐CRLM病人常规做PET-CT
不同影像手段的诊断价值
• 影像的敏感性：MRI 优于CT • PET-CT不是常规的检查,特别是新辅助化疗后 • 对于手术的病人：IOUS能够有助于发现术前影像
• 术前化疗的周期数：每2个月(4个周期)做评价
• 疗效： PR（可切除）：及时手术 PR（不可切除）：继续原方案化疗 SD ：继续原方案化疗，4个月后如仍然 是SD,应考虑二线方案 PD: 二线方案
国际共识的内容
• 不同影像手段的诊断价值 • 术前化疗 • 外科手术问题 • CRLM可能治愈的问题 • 病理反应的意义 • MDT
同时性肝转移问题
• 先手术，还是先化疗 • 同期切除，还是分期切除 • 先切除原发病变，还是先切除肝转移