CK-MB ACS中有价值的心脏标志物
CK-MB的诊断价值 诊断ACS和心梗 除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用 CK-MB可用于再发心梗评估 如果导致峰值后2－3天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻 能和肌红或肌钙蛋白联合应用 • 完整的心脏标志物评估 • 可联合检测 • 根据患者情况可特异性地提示再梗死
使用hs-cTn对AMI进行诊断3小时与6小时的诊断 准确性相似
• 在诊断AMI 时3h hscTnT可以得到与 6h 相似的准确性
Biener M, et al. Int J Cardiol 2013
使用hs-cTn进行早期诊断的意义 （2015ESC） 由于hs-cTn对发现AMI具有较高灵敏 度和准确性，这可以缩短二次肌钙 蛋白测定的时间间隔，从而大大缩 短确诊所需时间，进而缩短急诊室 停留时间，同时降低治疗花费。
心肌损伤标记物简介和进展

心肌酶谱：肌酸激酶CK;肌酸激酶同工 酶CK-MB;乳酸脱氢酶LDH;谷氨酸转氨 酶（AST或GOT） 肌钙蛋白I（TnI）；肌钙蛋白T （TnT）;肌红蛋白（MB）；

心肌损伤标记物历史



1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AST 或GOT）诊断AMI 1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH ）升高用于 诊断急性心肌梗死 1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大 70年代人们已经公认CK，GOT、LDH 的水平升高时AMI 的心肌损伤指标。
肌钙蛋白的结构 (Troponin)
•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: 肌钙蛋白C结合Ca离子 – 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 – 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩 – 仅存在于心肌中
无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白↑

（1）

2010
2012 AMI重新定义第三版
2012
hs-cTnI
欧洲
心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最 高是理想的心肌损伤标志物
蛋白 脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein） 肌红蛋白（Myoglobin） 心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB) 肌钙蛋白T（Troponin T） 肌酸激酶(CK) 天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase) 乳酸脱氢酶（LDH） 分子量 (KD） 12 16 83 38 96 103 135 最早被 检测时间 1.5-2小时 1.5-2小时 2-3小时 3-4小时 4-6小时 6-10小时 6-10小时 持续可 检测时间 8-12小时 8-12小时 1-2天 7-14天 2-3天 3-5天 5-7天 灵敏度 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 特异性 ＋＋ ＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋ ＋ +
与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn： 1.对急性MI具有较高的阴性预测值 2.减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI 3.使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率 4.与2型MI的检出率增加2倍有关 hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）： 1.升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（＞90%）
2.升高超过3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值
3.健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的 cTn水平升高和或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著， 急性MI的可能性越高）
使用hs-cTnT再评估后可增加NSTEMI诊断 率，降低UA诊断率


前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者，由2位心脏 病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断，第一次使用 普遍cTnT指标，第二次使用高敏cTnT 使用hs-cTnT再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%
价格合理
1.心肌损伤物升高是否就有心 脏病？
2.心肌损伤标记物升高是否就 可以诊断心肌梗死？
传统的心肌梗死定义（WHO1980)
(1)
症状:胸痛时间＞20min，含服或静 脉滴注硝酸甘油不能缓解；
(2)
心电图：典型演变。 酶学：CK-MB升高；
符合两点或三点
(3)
心肌梗死的重新定义（欧 洲心脏病学会/美国心脏病 学院制定） （Alpert JS et al： JACC2000;36-959）
CKMB判断标准如下：
1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%； 2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36-48小时内恢 复正常水平； 3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新 鲜心肌梗死或有散在梗塞存在。 4.CKMB持续48小时以上不降，或在病程中又出现升高，表明梗 塞范围扩大或再次梗塞。
超敏肌钙蛋白


Hs-cTnT检测——改良的第四代cTnT检测 方法。 超敏感心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin， hs-cTn)是指用高敏感 方法测定 cTn，其检测方法已在临床实践 中广泛应用
Clin Chem 2010; 56: 254–261
新指南强调了高敏肌钙蛋白（ hs-Tn）在NSTEMIACS诊断中的价值
22%
UA
NST EMI 18%
hsTnT 检测可检出正常 Tn 水平,
MI 诊断时间缩短到≈ 3 h
检测范围
正常cTn 水平
事件后2-6 h 事件后6 - 8 h
早期心肌肌钙蛋白检 测
心肌梗死发 作
目前的心肌肌钙蛋白 检测
高敏心肌肌钙蛋白检 测
正常水平
缺血或轻 微坏死
坏死
Adapted from: Hochholzer W et al. Am Heart J 2010; 160(4): 583-94.
Early release kinetics of cardiac markers (hours after AMI)
Diagnostics – disease specific blood tests
Myoglobin 肌红蛋白 急性心梗后最早释放
非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中 肌肉细胞破坏后迅速释放 因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断 胸痛发生后1－2小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗

1.急性、演变中或新近心肌梗死诊断
具有下列任何条件之一： （1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下 降（cTNI或cTNT）或较快增高和下降（CKMB）至少伴有下列情况之一者： a 心肌缺血症状 b ECG出现病理性Q波 c ECG提示心肌缺血（ST段太高或压低） d 冠状动脉介入术。
AMI定义2007（ESC ACC AHA WHF)
意义

TnI可以因心衰而升高 综合分析病情有可能得出正确诊断
即便CKMB和CKMB/CK比值较高、仍有可能误诊 TnI有助于确定是否是否为心源性 甲状腺功能异常是CK和CKMB升高时比较常见的非心 源性因素 如果临床缺血症状明显，TnI轻微升高也有意义； 综合评估更重要
注意事项



流程图合理运用必须结合其他临床信息；比如胸痛的 特点，ECG表现 如果患者发病非常早(例如胸痛仅仅1h），第二次肌钙 蛋白检测时间应该相隔3h，因为TnI或TnT释放需要一 定时间 有大约1%的患者肌钙蛋白的升高延迟，因此即便发病 时间较长，如果临床高度怀疑MI，患者再发胸痛的任 何时间均需要连续检测肌钙蛋白
然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断
Diagnostic value of myoglobin:肌红蛋白诊断价值 心梗发生后2小时的早期排出诊断 患者发生症状后立即就医时非常有用 非心肌特异性指标
CK-MB 心脏敏感性酶
心脏特异的肌酸激酶 急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放 梗死后2－3小时即可在血液中检测出 12－24小时到峰值，2－3天恢复到正常范围
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.
心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长
是理想的心肌损伤标志物
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
创伤（包括挫伤、消融、起搏、包括心房除颤的ICD电极、心 脏复率，心内膜活检、心脏手术、房间隔介入封堵术后） 充血性心力衰竭-急性和慢性 主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病； 高血压； 低血压伴心律失常； 非心脏手术术后看起来手术成功的患者 肾功能衰竭 危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症； 药物毒性（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒） 甲状腺功能减退
《2016ACS急诊快速诊疗指南》
指南特点： 1.首个ACS急诊诊疗指南 2.三大平台共同发布
• 中国医师协会急诊医师分会 • 中华医学会心血管病学分会 • 中华医学会检验医学分会

临床常用的心肌损伤标志物（心 肌三项）
心肌标志物 优势
在1970-80期间是心梗的标准化 生物标志物，被纳入 WHO 标 准1. 比CK-MB 和标准肌钙蛋白释放 早: AMI发作后2小时其浓度即 在血液中升高 100 % 心肌特异且灵敏度极高, 特别是 hs-cTn检测
局限
CK-MB
在诊断AMI时特异性和灵敏度 均不如心肌肌钙蛋白 心梗再发的评估
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少 超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项 临床指标： （1）缺血症状 （2）新发生的缺血性ECG改变 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发 的局部室壁运动异常 （5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。