A型肉毒毒素在整形外科中的临床应用指南

为了规范肉毒毒素的使用,中华医学会召开了关于肉毒毒素的使用安全和规范化操作共识会。在适应证和禁忌证注射方法、不良反应等方面进行了专题讨论,达成了初步的共识,为国内A型肉毒毒素在整形外科中的应用提供了初步指导意见。

具体内容包括以下几点：

1. 适应证

面部动力性皱纹;

某些部位的肌肉肥大;

某些部位的肌肉张力过大或痉挛;

某些部位的腺体如汗腺分泌过多(注:目前除眉间纹外,其余部位的注射均属于“标签外”用药,需要告知患者)。

2. 禁忌证

过敏者;

重症肌无力或 Lambert- Eaton综合征患者;

以注射部位存在感染;

备孕期、孕期哺乳期女性;

威胁生命的重大疾病;

发烧、急性传染病。

3. 需谨慎使用的情况

近期使用过氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素等)者; 近期使用过抑制凝血的药物(维生素E、阿司匹林及非甾体抗炎药等)者;

依靠面部表情的工作者(如演员等)做面部注射;

依靠发声的工作者(如播音员)做口周注射;

上睑下垂的患者做额部注射;

干眼症的患者做眼周注射;

月经期;

儿童及老年人

4. 制剂品牌

目前,我国批准使用的肉毒毒素是中国产的“衡力”牌和美国产的“保妥适”

两者均为A型肉毒毒素,产品分别为50U和100U。其配制浓度和使用方法相近。

5. 制剂保存

肉毒毒素冻干粉冷冻保存,配制溶解后立即使用,亦可置于2℃~8℃冰箱4h内用完。

6. 制剂配制

使用生理盐水配制肉毒毒素,配制浓度为40~100U/ml,即100U肉毒毒素溶解在1.0-2.5ml的生理盐水中,配制时注意避免产生大量气泡,因为肉毒毒素在空气和液体的交界面上有可能出现结构的改变,从而导致其效力降低。同样的注射剂量,如果使用不同浓度的肉毒毒素,注射容量不同。

7. 注射剂量

A型肉毒毒素的中毒剂量为2500~3500U

医疗美容注射每人每次的总量一般控制在200U以内

常用的单点注射剂量为2~5U,肌肉偏小时注射的单点剂量是10~20U。

注射剂量需要精确控制,通常情况下,左右两侧相同注射点的剂量应该相等。

需要注意的是,由于男性肌肉通常比女性强壮粗大,所以,男性的注射剂量应该比女性高50%-100%。

8. 剂量与容量

一般认为,相同剂量条件下,高浓度低容量比低浓度高容量的作用范围更小,推荐在需要精准注射时使用，如咬肌肌的注射，笔者常用的剂量（100u 2ml）。相同剂量条件下,小剂量多点注射比大容量单点注射效果更均匀,推荐在大面积注射时使用，如颈部细纹的注射，笔者常用剂量（100u 2.5ml 每0.5ml肉毒素药物加配利多卡因0.5ml，每0.1ml相当于1U）。

9. 注射部位

通常应将制剂注射在靶组织内。

多数情况下,靶组织是肌肉,可将制剂直接注人肌肉内,或注射在肌肉周围,待其弥散至肌肉内。 如果靶组织是腺体,需要将制剂注入腺体内或腺体周围。

10. 注射深度

注射深度取决于靶组织的层次,浅层肌肉的注射层次宁浅勿深,以免弥散至深处其他肌肉。对于皮下浅层的肌肉,皮内及皮下注射和肌肉内注射效果相近。

11. 作用范围

肉毒春素单点注射后通常都有1个直径为10-15mm的作用范围，需要注意的是,这种弥散不是平面的,而是三维的,其对深部组织同样会产生作用。

12. 知情告知

注射前应详细了解求美者或患者的需求及期望值,告知其治疗能够达到的效果,以及可能产生的不良反应,在知情同意书上签字

13. 医学摄影

注射前和复查时必须拍摄患者的动态和静态照片,用于记录注射前后的变化,以及再次注射时的参照。

14. 注射前准备

治疗前应仔细卸妆洁面,注射区域涂膜表面麻醉药物或冰敷,使用75%乙醇或碘伏消毒。医师应仔细分析面部肌肉静态和收缩状态的位置和走行情况,注意面部是否对称,标记各注射点。

15. 注射器材 建议使用1ml注射器+30G或更细的针头进行注射,也可使用针管针头一体化的胰岛素注射器。在多点注射时,可以在中途更换新针头,以减轻注射时的疼痛。

16. 注射场所

必须在医疗机构内,由有资质的医师注射。注射室应备有抢救药品(如肾上腺素、地塞米松等)和急救设施(氧气、气管插管等)，以防出现过敏反应。

17. 体位及麻醉

通常采用平卧位或半卧位。一般不需要麻醉,特别敏感者可以采用皮肤外麻醉软膏或神经阻滞麻醉。

18. 注射后处理

注射后冷敷5min可减轻疼痛,减少制剂的弥散。患者在注射后应留院观察30min。医师需要将本次注射的注射点、注射剂量、注射制剂、注射总量等做详细的记录。

19. 起效时间及再次注射

注射后24~48h即可出现肌肉松弛或麻痹的效果,可维持4~6个月甚至更长。再次注射应在3~6个月后,不推荐短时间内重复多次注射,易引起机体产生抗体。对于注射效果有少许不满意的部位,可以在注射后1~2周做调整性注射。

20. 不良反应

美容剂量的肉毒毒素注射是非常安全的,不良反应很少见,一般比较轻微且短暂。由肉毒毒素注射引起的临床不可逆性的不良反应尚无报道。目前研究表明,肉毒毒素注射产生的不良反应或并发症,往往是由于不正确的注射方法或肉毒毒素在局部弥散导致的。因此,预防并发症,就应该提高注射技巧和精准度,尽量将其作用局限在目标部位之内。

21. 联合应用

除了单纯性的动态皱纹之外,面部的许多老龄化表现需要联合其他治疗,包括皮肤填充剂注射、脂肪移植、激光光电治疗、手术治疗等。

在肉毒毒素注射与其他治疗方法的联合应用中,需要特别注意避免其他治疗方法促进肉毒毒素弥散,应注意先后次序,或避免同一天进行联合治疗。