……
第四章：基因型耐药检测的推荐
第四版手册
第三版手册
在有条件的地方，建议在以下情况时 进行基因型耐药检测：
（1）建议对所有接受抗病毒治疗满12个月、 病毒载量>1000拷贝/ml的HIV感染者，在准 备更换治疗方案前进行耐药检测；对于治
疗满12个月，病毒载量在500～1000拷贝 /ml之间的HIV感染者，也可以考虑使用超敏 方法检测耐药。注意对病毒学失败病人进
…….
…… （六）关怀的持续性
为HIV感染者和艾滋病患者提供的 医疗关怀和支持服务应该是持续的， 并且要能够够满足病程中需求的不断 变化。停止抗病毒治疗的患者应该继 续获得全面的关怀和支持。
……
第二章：入选和治疗准备
第四版手册
…… HIV感染者是否符合治疗的条件，
应通过以下标准来评估确定：确诊HIV 感染、医学入选标准（包括临床和实 验室标准）和治疗前准备（包括临床 准备、依从性教育以及家庭或同伴支 持）。 ……
（1）有条件进行耐药检测的地区：对 于VL>1000拷贝/ml的患者，耐药检测 显示出现耐药突变时，按耐药结果更 换药物
第四章：治疗失败换药病例入选标准
第四版手册
（2）没有条件进行耐药检测：可以进 行病毒载量检测的地区，对VL>1000拷 贝/ml的患者，建议在确认依从性良好、 两次VL>1000拷贝/ml的情况下，更换 二线药物。 （3）不能及时得到病毒载量检测结果： 当患者出现免疫学失败，也可更换二 线药物；免疫学失败的标准如下（至 少满足下列标准之一）：
的机会性感染重新出现，或者出现预示临 床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤， 或者出现新发或复发的WHO临床分期Ⅳ期 疾病，可考虑发生了临床失败，但需注意 以下几点：
…….
第三版手册
（三）临床失败 抗病毒治疗至少3个月以后，先前的机
会性感染重新出现，或者出现预示临床疾 病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤，或 者出现新发或复发的WHO临床分期IV期疾 病，可考虑发生了临床失败，但需注意以 下几点：
第四章：免疫学失败的定义
第四版手册
（二）免疫学失败 无论病毒载量是否被完全抑制，HIV感
染者在接受抗病毒治疗后，CD4+T淋巴细胞 计数降到治疗前的基线水平（或之下）， 或持续低于100个/mm3，均考虑发生了免疫 学失败。
通常情况下，经过抗病毒治疗后，在 病毒被完全抑制的情况下，HIV感染者的 CD4+T淋巴细胞计数会逐渐上升，平均每年 上升50～150个/mm3。CD4+T淋巴细胞计数 增长速度通常在治疗后的前3个月里较快， 并在其后的时间里逐渐增长，直至达到正 常值（>500个/mm3）并进入平台期。但是 也有15%～20%的HIV感染者，由于他们治疗 前CD4+T淋巴细胞计数水平较低（<200个/ mm3）……
TDF*或AZT+3TC+EFV*或NVP
*如无禁忌，优先选择使用TDF或EFV
……
5.使用EFV
…… （3）有研究显示400mgEFV与600mgEFV疗 效相当，与600mg相比，使用400mgEFV可 以减少毒副反应发生。因此，可酌情考虑 为部分感染者使用400mg EFV，特别是体重 低于60kg者。必要时，可配合血药监测，以 保障剂量恰当。但是对于孕妇、HIV合并结 核病者应谨慎使用400mg剂量，因为目前这 两类人群的研究数据非常有限。
第二章：入选和治疗准备
第四版手册
二、医学入选标准 ……
所有HIV感染者，无论CD4水平多 少，均可接受抗病毒治疗。
第三版手册
二、医学入选标准 ……
第三章：抗病毒治疗
第四版手册
第三版手册
二、抗病毒治疗药物
目前已获得美国FDA批准的抗病毒 药物共6大类，分别为核苷（酸）类反 转录酶抑制剂（NRTI）、非核苷类反 转录酶抑制剂（NNRTI）、蛋白酶抑制 剂（PI）、整合酶抑制剂、融合抑制剂、 辅助受体拮抗剂。……
国家免费艾滋病抗病毒药 物治疗手册（第4版）解读
德宏州芒市人民医院感染科 王朝山
2017.05.27
患者定义
第四版手册
V感染者和艾滋病患者
第一章：目标
第四版手册
国家免费艾滋病抗病毒治疗的总 目标是降低我国HIV感染者的发病率和 病死率，并通过有效抗病毒治疗减少 HIV传播。
HIV感染根据流行病学史、实验室 检查和临床表现进行综合判断。
移至第五章《特殊人群 的抗病毒治疗》
第三版手册
一、HIV感染的诊断 1. 成人和青少年（>14周岁） 参照
《全国艾滋病检测技术规范（2009 年修订版）》的要求确诊HIV感染。 2. 婴幼儿和儿童（14周岁）由于出生 后的12～18个月内，婴幼儿体内存 在着来自母体的抗体，因此对于18 月龄的婴幼儿， HIV感染的诊断不 能用抗体检测来判断。…….
…… 7. 选择的治疗方案包含AZT和3TC时，可考 虑使用AZT与3TC的合剂。
（二）表3-8外药物的注意事项 使用ABC： 当TDF及AZT不能使用时， 可考虑使用ABC。
TDF或AZT+3TC+EFV或NVP
……
（二）表3-10外药物的注意事项 1. 使用ABC …… 目前国家只免费提供ABC给儿童抗病毒治 疗，……. 2. 我国原推荐一线抗病毒治疗方案中包括 司坦夫定（d4T）。近年临床大量研究表明， 作为AZT的替代用药，长期应用d4T可以导 致不可逆的恩智非常严重的毒性反应，…….
1）CD4+T淋巴细胞计数降低至或 低于开始一线治疗前的基线水平 （连续2次，间隔3个月以上)。 2）对于连续接受治疗超过一年 以上CD4+T淋巴细胞计数没有达到 过100个/mm3（建议确认服药依 从性，警惕免疫重建功能不 良）。……
第三版手册
（2）没有条件进行耐药检测：可以进 行病毒载量检测的地区，对VL>5000拷 贝/ml的患者，建议在确认依从性良好 的情况下，更换二线药物。 （3）不能及时得到病毒载量检测结果： 当患者出现免疫学失败，也可更换二 线药物；免疫学失败的标准如下（至 少满足下列标准之一）：
第三版手册
（二）免疫学失败 无论病毒载量是否被完全抑制，CD4+T
淋巴细胞下降到或低于治疗前基线水平， 或降低至峰值的50%，或持续低于100个 /mm3，均可考虑发生了免疫学失败。CD4+T 淋巴细胞计数的平台期，通常发生在治疗 后病毒被完全抑制的4～6年后。
第四章：临床失败的定义
第四版手册
（三）临床失败 有效进行抗病毒治疗6个月以后，之前
第三版手册
…… HIV感染者是否符合免费治疗的条
件，应通过以下标准来评估确定：确 诊HIV感染、医学入选标准（包括临床 和实验室标准）和治疗前准备（包括 临床准备、依从性教育以及家庭或同 伴支持）。
……
第二章：入选和治疗准备
第四版手册
一、HIV感染的诊断 具体的实验室检测的流程和判断
标准参照最新版的《全国HIV检测技术 规范》的具体要求进行操作。
第三版手册
（一）总目标： 艾滋病国家免费抗病毒药物免费
治疗的总目标是降低我国HIV感染者和 艾滋病患者的发病率和死亡率，并通 过有效抗病毒治疗减少传播。 （二）具体目标 1.提供长期关怀服务，并尽可能为符合 治疗条件的患者免费提供长期抗反转 录病毒治疗（一下简称“免费抗病毒 治疗”），免费抗病毒治疗覆盖率达到 80%以上。 2.个体依从性比率达到95%，以实现长 期的病毒抑制，将治疗的重点放在治 疗前准备与治疗支持上。 …….
行耐药检测，要在病人仍在服药状态或停
药1个月之内采集标本。 （2）建议对急性期HIV感染者进行耐药检测。 （3）对于已经开展了抗病毒治疗的妇女， 如果发现妊娠，此时如果在血浆中检测到
HIV RNA，建议进行耐药检测；对于已经怀 孕的妇女，若发现HIV感染，在准备进行抗 病毒治疗前，建议进行耐药检测。
二、抗病毒治疗药物 目前已获得美国FDA批准的抗病毒
药物共6大类，分别为核苷（酸）类反 转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑 制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂、 融合抑制剂、CCR5受体拮抗剂。……
第三章：抗病毒治疗
第四版手册
• 更新不良反应 • 新增药物：
NNRTI：利匹韦林 复合制剂：TDF+FTC+RPV
（一）病毒学失败 在治疗失败过程中最早出现的是病毒
学失败。可以从以下五个方面定义： 1. 病毒学失败：未能达到抑制病毒复制并
维持HIV RNA<400拷贝/毫升 2. 病毒抑制不完全：患者在接受抗病毒治
疗后24周后，连续2次血浆中HIV RNA >400拷贝/毫升。患者度载量基线值的 高低会影响到对药物的反应时间，某些 治疗方案比其他方案需要更长的时间才 能够完全抑制病毒。 3. 病毒反弹：……. 4. 持续低水平病毒血症：病毒载量可以检 出，但HIV RNA<1000拷贝/毫升 5. 一过性病毒血症：…….
1）CD4+T淋巴细胞计数降低至或 低于开始一线治疗前的基线水平 （连续2次，间隔3个月以上)。 2）连续2次（间隔3个月以上） CD4+T淋巴细胞计数由治疗峰值下 降>50%。 ……
在有条件的地方，建议在以下情况时
进行基因型耐药检测：
（1）建议对所有抗反转录病毒治疗后病毒 学失败、病毒载量>1000拷贝/毫升的 HIV/AIDS患者，在准备更换治疗方案前进行 耐药检测；对于治疗后500拷贝/毫升<病毒 载量<1000拷贝/毫升的患者，也可以考虑进 行超敏方法检测耐药。……
……
第四章：治疗失败换药病例入选标准
第一章：治疗策略概述
第四版手册
第三版手册
…… （六）关怀的持续性
…….如果HIV感染者暂时未纳入治 疗体系，确保将其持续保留在随访关 怀系统中，在随访机构接受常规随访， 每年进行一次CD4+T细胞计数检测，以 评估疾病进展和机会性感染的发生， 同时进行持续的抗病毒治疗动员。