• 移植治疗以后,造血检验的价值在于判断移植后造血重
建是否成功,以及适当地提供尽可能多的移植后造血调 控． • 骨髓移植后，８～３０天内，外周血中性粒细胞恢复 . 到≥０.５＊１０^９／Ｌ、血小板≥２０*１０^９／Ｌ、 网织红细胞≥１.５％，可视为移植成功；自体外周血 干细胞移植后造血重建的变化，在１０天左右中性粒 细胞≥０.５＊１０^９／Ｌ、血小板≥２０＊１０^９ ／Ｌ；异体外周血干细胞移植后，代表移植后重建的 中性粒细胞和血小板数的恢复要比自体外周血干细胞 移植晚些．
• 一、干细胞疾病
• 血液病中的干细胞疾病的概念是随着细胞生物学和分
子生物学技术的发展，在上世纪90年代提出，并被逐 步认识的，目前比较一致的看法是其包括骨髓增生性 疾病（MPD）、白血病（leukemia）、一部分再生障 碍 性 贫 血 （ AA）、 阵 发 性 睡 眠 性 血 红 蛋 白 尿 症 （PNH）、原发性的骨髓增生异常综合征（MDS）、 浆细胞疾病（PCD）、以及恶性组织细胞病（MH）等 属此类。由于这些疾病都属于恶性或难治性疾病，对 患者和医务人员来说，及时作出诊断、避免误诊就显 得十分重要。这在很大程度上依赖造血检验的结果
首推骨髓涂片检查，这是其他检验方法不能替代的。 无论对白血病定义有怎样的变化，骨髓涂片中未成熟 白血病细胞异常增生是急性白血病的特征性标志；而 不同阶段血细胞异常增生总是慢性白血病的诊断依据。 在此基础上，造血组织的病理检查可查证有白血病细 胞的灶样生长以及对正常造血组织的损害；各种细胞 化学染色可以对不同系列的白血病细胞辅以形态学分 类，如急性粒细胞白血病或急性淋巴细胞白血病等。 同时，骨髓检查也能将白血病与各类型的类白血病反 应作出鉴别。
• 2 该疾病的诊断过程也是与反应性（炎症）组织细胞增
多的鉴别。虽然理论上只要骨髓涂片上出现异常组织 细胞（一般认为有5种类型：多核巨组织细胞、吞噬性 组织细胞、异常组织细胞、单核和淋巴组织细胞）就 能确诊，但往往形态不好掌握，必须借助患者的临床 表现来综合诊断，不少是死亡后的诊断。因此，在骨 髓涂片不能确定时，及时的骨髓组织病理检查可起相 当大的作用。切记在该病诊断上可考虑骨髓组织病理 一起分析。
第五章 造血检验的基础
第一节 血液病诊断中的应用 诊断中的应用
• 血液病是原发于造血组织或与造血组织密切相关的血
液系统病变，与血液组成一样可分为血液有形成分和 血液无形成分两大类疾病。造血检验要研究，或者说 要解决的是血液病中有形成分所造成的各种疾病的诊 断、疗效观察和预后判断问题，以及病因和发病机制 等的基础研究。其中有些疾病已将造血检验技术用于 临床，获得比较好的结果，有些还在探索阶段。
• 3 浆细胞病的诊断 浆细胞病包括孤立性或多发性骨髓
瘤、巨球蛋白血症、重链病、一过性或持续性的高免 疫球蛋白血症以及浆细胞白血病。这类疾病通常以各 种单克隆性免疫球蛋白增高为特征，因此，临床上有 时不太关注造血的检查。其实有不少浆细胞病无明显 的免疫球蛋白异常，或者是继发性的免疫球蛋白异常， 以至发生误诊误治。所以必须强调造血检验中的浆细 胞形态和数量观察，只有异常的浆细胞形态改变（如 多核浆细胞和火焰样浆细胞）并达到一定的数量才有 价值。另一方面，与其他白血病诊断不同，浆细胞在 骨髓中的数量不是浆细胞白血病的诊断依据，只有外 周血中浆细胞数超过白细胞总数的20%才有意义。
• 另外，继发于全身其他疾病引起的血细胞改变，往往
会从造血的因子调控影响血细胞的生成。在慢性肾病 的贫血时，血EPO水平是低的；炎性反应导致的IL-4、 IL-1、TNFα等改变,可影响细胞增殖或凋亡,对白细胞 增多或减少有很大影响.
•
• 第二节 •
血液病治疗监测中的应用
• 一、 造血干细胞移植的检测
•
• 二 常规化疗的监测
•
化疗即化学药物对血液病的治疗，这里主要指化学药物对恶性 血液病或干细胞疾病的药物诱导缓解治疗。 • （一） 造血一般检验的应用 • 化疗对白血病等干细胞病变是必不可少的治疗手段．急性白 血病化疗诱导获得缓解时，骨髓涂片中白血病细胞＜５％（非红 系有核细胞计数）．这通常视为骨髓缓解，此时，可进入巩固强 化治疗阶段．但有时骨髓涂片上的缓解不等于真正的骨髓中缓解， 骨髓组织病理检查还可能发现局灶性白血病细胞．这种情况下， 加强和调整化疗方案就有了依据．在ＭＤＳ化疗时，ＭＤＳ骨髓 组织病理检查发现的未成熟前体细胞异常定位（ＡＬＩＰ）是否 改变，是化疗有效与否的一个指标．同样，在ＭＰＤ的化疗或３ ２Ｐ治疗前都有可能在骨髓组织病理检查中发现ＡＬＩＰ，这些 患者在有效治疗后可发现ＡＬＩＰ消失．
• 对移植失败的认定，以移植后２０天内中性粒细胞绝
对值<０.５＊１０^９／Ｌ或初次移植后１００天中性 粒细胞绝对值<０.５＊１０^９／Ｌ，同时血小板数持 续１周以上≤２０＊１０^９／Ｌ为标准． • 无论在移植前或移植后，造血干／祖细胞培养是常用 的手段．移植前培养可了解供体干细胞形成集落的能 力，在供体干细胞量不足时，可用此方法进行体外扩 增来增加移植成功的机会；移植后培养可了解造血重 建的潜能，必要时在体外辅以细胞因子，而后选择合 适的细胞因子对阍者进行造血调控．
二 其他血液病
• 由于造血检验是针对造血细胞的检查，它可以是造血
细胞本身的异常，也可能涉及外界因素对其的影响。 因此，在大量的非干细胞性血液病中也有一定的价值。
• （一） 一般造血检验的应用
•
在非干细胞病变的血液病中，一般造血检验大多无明 确的诊断意义，但在红细胞疾病诊断中有参考价值。大 量的遗传性异型红细胞增多的疾病，往往血涂片上会有 提示各种球形、椭圆形、口形红细胞增多，但这些可能 是各种红细胞疾病的反应，只有在骨髓检查中排除了其 他红细胞病变，而这些细胞又有相当的比例（如达到红 细胞数的15%~20%以上），诊断才有意义。在其他反应 性血细胞增多与骨髓增生性疾病的鉴别中，一般检验是 可以有所作为的。无论是骨髓涂片还是骨髓组织病理检 查，发现大量巨核细胞的增生或巨核细胞丛生堆积现象， 在MPD的诊断上是可靠的，也就否定了反应性血细胞增 多的可能。
• （一） 一般造血检验的应用
•
一般造血检验是用光学显微镜通过对血片、骨髓涂片 的普通染色（如瑞—姬染色）和细胞化学染色（如 POX、AS—DCE和a-NBE等）对造血细胞的观察，以 及通过造血组织病理学特征分析，进行相关干细胞疾 病的诊断和鉴别诊断工作。
• 1． 确诊白血病 世界范围内急慢性白血病的明确诊断
方法，但随着研究的深入和治疗的需要，一般造血检验虽然能诊断 白血病，但不能完全满足临床的需要。比如混合性白血病和未分化 细胞白血病的诊断，可以借助分子生物学的方法。在白血病细胞具 有髓系特征表达的基础上，出项IgH基因重排或TCR基因重排的表 达，才是混合性白血病的明确依据；而分子生物学检查若不能显示 任何造血系统特征基因改变的，才是真正的未分化细胞白血病。Ph 染色体的确定对慢性粒细胞白血病的诊断是十分必要的，以染色体 G带显色技术或FISH方法可很好地检测出ph染色。这不仅用于慢性 粒细胞白血病的诊断和鉴别，在不少急性白血病中也有表现，如急 性淋巴细胞白血病，Ph阳性的可达5%。当然Ph染色体也可分子生 物学技术，在bcr/abl融合基因水平来确定，就像FAB-M3a中90%以 上存在（15；17）及PML/RARa融和基因一样。研究发现90%的急 性淋巴细胞白血病、97%的急性髓系白血病、95%的慢性粒细胞白 血病、100%的Barkitt淋巴瘤和93%的非Barkitt淋巴瘤都有非随机的 染色体畸变，是细胞生物学技术显示其巨大应用潜力的地方
• (一) 移植治疗前的应用
•
无论用何种方式进行移植治疗,对患者病种的选择是比较重要的, 并不是所有的血液病都适合移植治疗,也不是适合移植治疗的都能 获得良好的效果.一般而言,干细胞疾病,克隆性、单基因遗传疾病 的移植治疗效果比较可靠,其中再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍 性贫血的疗效更加明显;而急性白血病通常在缓解后着手移植;慢性 白血病一般在静止期进行,特殊情况下,在急变时也能作移植治疗. • 移植治疗前,造血和移植相关的检验就已开始.首先要进行移植 配型,根据目前的进展,全相合、半相合和低相合的移植都在开展. 然后是对供体的干细胞分选检验和计数检查,其中大量使用了流式 细胞术来分选CD34+、CD38-或CD34+、HLA-DR-的干/祖细胞,并对这 些分选细胞作绝对计数,即CD34+细胞计数.CD34+、CD38-细胞数量 是差不多的,脐血中略高些,可考虑用细胞因子来提高(动员)血中的 CD34+细胞.此时,IL-3、IL-11和CSF-GM的联合或单独应用是常规, 血清细胞因子水平检测也是经常会作的.
• （一） 特殊造血检验的应用
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特殊造血检验是用免疫学技术对造血调控有影响的 细胞因子检测，用细胞生物学技术对造血细胞或病理 细胞的体外培养检查和细胞培养后的染色体分析，以 及细胞增殖、调亡检查，用分子生物学技术对相关基 因突变、基因缺失和融合基因的检测等。
• 1． 白血病的分型诊断 白血病在上个世纪主要使用形态分类分型
• 2．
再生障碍性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的 诊断 再生障碍性贫血中有一类是内源性干细胞缺陷引 起的，此类通常被称为原发性再生障碍性贫血。这类 再生障碍性贫血的诊断用一般造血检验是不行的它的 确诊必须依赖造血干祖细胞培养，以确定存在CFUCM、CFU-MK和CFU（BFU）-E的形成数减低或不能 形成。对PNH而言，首要的已不再是与再生障碍性贫 血区别后的诊断，而是用特殊的方法检测出有糖化肌 醇磷脂锚蛋白的合成错误或分子生物学证实其存在该 蛋白相关基因的缺失或突变。这种诊断既可靠，又可 与干/祖细胞培养一起来确定是否存在AA-PNH综合征。
近40年来,随着实验和临床血液学及其相关学科的发 展,尤其是对造血发生、造血调控和移植免疫学的深入 认识以及抗生素等药物的进展,使造血干细胞移植 (HSCT)日趋成熟,并用于临床.目前开展的干细胞移植 主要指骨髓移植(BMT),包括异基因BMT(allo-BMT) 、 同基因BMT(syn-BMT) 、自体BMT(ABMT)和外周血干细 胞移植(PBSCT).后者还有异体PBSCT(allo-PBSCT) 、 脐带血干细胞移植(CBSCT)以及CD34﹢细胞移植等.这 些移植治疗都离不开造血检验的配合与支持.