3)GSH含量测定:G6PD缺乏者测量值为正常值的60%~78%,蚕豆病现症者<50%。
(3)G6PD缺陷特异性指标:1)初筛定性试验:包括荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法、红细胞G6PD洗脱染色法,结果显示G6PD缺陷。
2)直接定量试验:测定红细胞G6PD活性是确诊的直接依据,男性患者酶活力显著下降,在正常值的30%以下。
3)突变基因分析。
【治疗方案及原则】1.无特效对因疗法。
以饮食与药物预防为主,禁食蚕豆及其豆类制品,注意防感冒、防感染、慎用药。
2.脾脏切除疗效不佳。
3.产前预防 G6PD缺乏的孕妇,于产前2~4周服用苯巴比妥,可减轻新生患儿出生后的高胆红素血症。
4.特殊处理(1)溶血危象期:输血,输液,抗感染,防止休克与急性肾衰竭。
(2)新生儿黄疸的治疗:1)光照疗法:波长420~440nm的蓝色荧光灯,照射至黄疸明显减退(<140μmol/L)。
光疗的副作用有腹泻、脱水及青铜症等,应注意补液。
2)换血疗法:起效快,适用于胆红素脑病早期、血清胆红素≥200μmol/L者。
3)药物治疗:促胆红素转化、结合与排泄。
常选用苯巴比妥、白蛋白、中药复方茵陈蒿汤和10%葡萄糖制剂。
5. G6PD缺乏症患者的用药禁忌(表1-2)二、丙酮酸激酶缺陷【概述】丙酮酸激酶(PK)缺陷在红细胞酶病中发病率位居第二,是糖酵解代谢酶中最常见的引起先天性非球形红细胞溶血性贫血(CNSHA)的缺陷酶,其溶血机制为ATP合成减少、红细胞能量代谢障碍。
PK缺陷呈常染色体隐性遗传,杂合子可无临床症状,先证者多为纯合子或双杂合子、酶活力测定和家系调查是PK缺陷的确诊依据。
【临床表现】1.见于任何年龄,有新生儿黄疸病史,有不同程度的慢性CNSHA。
感冒、感染可加重溶血性贫血症状。
2.脾脏中度或明显肿大,10岁以后胆石症的发病率很高。
3.部分中度贫血患者自觉症状较轻,这是由于PK缺陷细胞中代谢产物2,3-DPG蓄积,增加了患者对贫血缺氧的耐受性。
1.有新生儿黄疸病史。
2.符合CNSHA的诊断,网织红细胞计数明显增高,脾大明显并常伴有胆结石。
3.排除红细胞膜病和血红蛋白病,排除继发性PK缺陷及后天溶血因素。
4.PK缺陷专一性诊断指标阳性(1)红细胞形态学:多数无明显改变。
部分患者可出现中空淡染区缩小、MCV轻度下降、红细胞棘球形等变化,但红细胞渗透脆性一般无明显改变。
(2)PK荧光斑点法初筛试验:为定性试验,结果显示PK缺陷。
(3)酶活力测定:杂合子酶活力在正常值的50%~75%,纯合子可低于50%。
(4)低底物利用率[PK(L)]:某些PK变异在常量底物时酶活力测量值不明显变化,但PK(L)显著下降,可作为PK缺陷的确诊指标之一。
(5)家系调查:患者血缘双亲中可检出PK缺陷杂合子,为确诊佐证。
【治疗方案及原则】1.对症治疗为主2.ATP制剂(口服剂型)和膜稳定剂(维生素E、阿魏酸钠等)对改善病症有一定作用。
3.脾切除疗效不一,应视脾脏肿大的速度、质地、贫血轻重、输血频率来确定是否需要手术,脾栓塞不能明显改善溶血性贫血症状。
4.造血干细胞移植经济条件允许、治疗条件符合时可以考虑选择。
三、嘧啶5’-核苷酸酶缺陷【概述】嘧啶5’-核苷酸酶(P5’N)专一作用于嘧啶类5’单核苷酸的磷酸酯键,将底物转变为可从胞内向外运出的核苷酸。
红细胞P5’N缺陷使细胞内嘧啶核苷酸蓄积,导致细胞中毒、网织红细胞脱网障碍,最终引起以外周血大量嗜碱性点彩红细胞为特征的溶血性贫血。
P5’N为第三位常见的遗传性缺陷酶,呈常染色体隐性遗传,并可累及多系统。
P5’N缺陷也可继发于重金属中毒、地中海贫血等疾患。
【临床表现】1.具有先天性非球形红细胞溶血性贫血(CNSHA)症状,可发生新生儿溶血。
中度贫血多见,黄疸明显,脾肿大明显。
溶血发作时常伴有腹痛。
2. P5’N为多系统疾病,除了溶血之外,还可出现生长发育迟缓、智力障碍等异常。
【诊断要点】1.有新生儿黄疸病史。
2.符合CNSHA的诊断,可伴有发育迟缓、智力障碍。
溶血发作时常伴有腹痛。
3.排除红细胞膜病和血红蛋白病,排除重金属中毒及其他后天溶血因素。
4. P5’N缺陷特异性诊断指标阳性。
(1)细胞形态学:大多数患者红细胞嗜碱性点彩明显增多。
(2)初筛试验(R260nm/280nm):比值低于2.29(ICSH正常值为3.11±0.41)。
(3)酶活力测定:通常红细胞P5’N活力≤正常值的50%。
5.鉴别诊断血红蛋白系列试验排除地中海贫血。
血液和尿液铅浓度测定排除铅中毒。
【治疗方案及原则】1.对症治疗。
2.脾切除术从国内外文献病例看,脾切除对改善患者的临床症状效果良好。
四、其他红细胞酶病其他红细胞酶缺陷的诊断步骤、治疗原则见“红细胞酶病概述“章节。
在CNSHA初诊的基础上,必须经过专一彻底条件下的酶活力测定才能确诊。
表1-3为红细胞酶活力测定参考值。
注:ICSH,国际血液学标准委员会;6PGD校正后的G6PD活力;低底物利用率;30℃测值,其余各酶为37℃测值;○³酶活力单位,每小时μmol/gHb;▽P5’N初筛试验。
G6PD,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、6PGD,6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶、PK,丙酮酸激酶、ALD,醛缩酶、PFK,磷酸果糖激酶、LDH,乳酸脱氢酶、HK,己糖激酶、GPI,葡萄糖磷酸异构酶、ENOL,烯醇化酶、AK,腺苷酸激酶、ADA,腺苷脱氨酶、GR,谷胱甘肽还原酶、GSH-Px,谷胱甘肽过氧化物酶、ACE,乙酰胆碱酯酶、CAT,触酶、MR NADH,高铁血红蛋白还原酶、NADPH-diaphorase,NADPH黄递酶、P5’N,嘧啶5’-核苷酸酶、Na+-K+-ATPase,Na+-K+-ATP 酶第九节自身免疫性溶血性贫血【概述】自身免疫性溶血性贫血系人体免疫功能调节紊乱,红细胞吸附自身不完全抗体IgA、IgC、IgM及C。
补体,导致红细胞易被肝、脾脏内的巨噬细胞识别和吞噬,使红细胞的破坏增速而引起的一种溶血性贫血。
自身免疫性溶血性贫血根据抗体作用于红细胞时所需的温度不同,可分为温抗体型(37℃)和冷抗体型(20℃以下)。
根据发病原因分为原发性和继发性,后者常继发于造血系统肿瘤、感染性疾病、风湿病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等)、免疫性疾病(低丙种球蛋白血症、免疫缺陷综合征、溃疡性结肠炎等)。
由于患者常伴有基础疾病,故临床表现多样。
抗人球蛋白试验(Coombs试验)大多为阳性。
冷抗体型见于冷凝集素综合征及阵发性冷性血红蛋白尿症。
1.起病缓急不一,多数徐缓,由感染引起者可急骤起病。
2.温抗体型多为女性,主要表现为慢性血管外溶血症状,个别急性病例可发声急性血管内溶血。
3.冷抗体型多见于中老年患者,遇冷后出现血红蛋白尿和肢端动脉痉挛,患者有手指和足趾发绀。
4.基础疾病的表现。
【诊断要点】1.临床表现(1)慢性血管外溶血症状。
(2)可能伴有基础疾病。
2.实验室检查(1)不同程度的贫血,网织红细胞增高,白细胞在急性溶血时可增多。
埃文斯综合征(Evan’s syndrome)时血小板亦减少。
(2)血清胆红素增高,以非结合胆红素为主。
(3)直接抗人球蛋白试验阳性。
冷抗体型可有冷凝集素增多或冷热抗体(donath ladsteiner antibody,DL Antibody)。
(4)寻找基础疾病的诊断依据。
【治疗方案及原则】1.治疗基础疾病与诱因。
2.温抗体型首选糖皮质激素治疗,剂量为泼尼松1mg/(kg²d),分次口服。
待血红蛋白正常并稳定后,缓慢减量至停药。
病情危重者,可用甲基泼尼松龙或氢化可的松静滴。
3.脾切除适用于糖皮质激素治疗有效而所需泼尼松维持量超过15mg/d者。
4.免疫抑制剂用于糖皮质激素或切脾无效者,选用硫唑嘌呤或环磷酰胺。
5.输血尽可能不输或少输血,必要时可输生理盐水洗涤后的红细胞。
6.其他可选用环孢素(适用于温抗体型)、免疫球蛋白。
达那唑单独或与泼尼松合用。
7.冷抗体型糖皮质激素及切脾无效。
以保暖为主。
苯丁酸氮芥(瘤可宁)或环磷酰胺有一定疗效,疗程至少3个月以上。
避免输血,必要时应输注生理盐水洗涤的红细胞,并要加温至37℃后输注。
第十节真性红细胞增多症【概述】真性红细胞增多症是一种由于多能造血干细胞克隆异常,导致红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。
其病因未明。
由于红细胞数量增多,临床表现为多血质、高血压、脾脏肿大、血栓形成及出血倾向等。
实验室检查除红细胞数量增多外,伴白细胞和血小板增多。
确定诊断靠同位素红细胞容量测定。
真性红细胞增多症起病隐袭,进展缓慢,晚期可有各种转化,包括肝、脾髓样化生及门静脉高压症。
临床上,红细胞增多分为绝对增多和相对增多两种。
红细胞绝对增多时红细胞容量是增加的,红细胞相对增多时则否。
红细胞绝对增多又分为原发性(真性)红细胞增多和继发性红细胞增多两种。
继发性红细胞增多是由于心、肺疾病造成的缺氧所致。
真性红细胞增多症由于有白细胞增多和脾脏肿大,临床上应与慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化相鉴别。
(7)有条件可进行核素测定红细胞容量(51Cr红细胞标记法),男性≥36ml/kg,女性≥32ml/kg。
【治疗方案及原则】1.放血疗法2.药物治疗根据具体情况选用以下药物:(1)羟基脲0.5~2.0g/d,根据血象调整剂量。
(2)α-干扰素300万U,隔日皮下注射。
(3)三尖杉碱2~4mg/d,静滴,可连续或间歇应用至血红蛋白降至正常为止。
3.放射性核素32P治疗32P静注,2~3个月后未达疗效者,可再次采用,适用于对放血及药物治疗效果不佳的4.对症治疗。
第二章白细胞疾病第一节急性粒细胞缺乏症【概述】外周血中性粒细胞绝对值计数(白细胞总数³中性粒细胞百分比)低于0.5³109/L,称为粒细胞缺乏(agranulocytosis)。
急性粒细胞缺乏症是指在某种有害因素下,短时间内外周血粒细胞陡降乃至完全缺乏,伴发热,严重感染的综合征。
本综合征为一自复性过程,但患者可因极期感染导致死亡。
国际再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症研究组(IAAAS)报道的发病率为3.4/(105²年)。
急性粒细胞缺乏症多数为药物引起的免疫变态反应。
早期报道死亡率较高,可达20%~40%,近年死亡率已降至0~10%。
【临床表现】1.药物引起的急性粒细胞缺乏症起病急骤,可出现寒战、高热、头痛,常伴有口腔、咽部的坏死性溃疡,其他部位黏膜也可发生溃疡。
少数病例可有黄疸,随着病情进展,患者迅速发生严重感染,乃至败血症,一般状况衰竭,导致死亡。
如能保护渡过极期感染,白细胞和粒细胞总数可自行恢复,整个病程呈现陡降→极期→恢复→(可以超常)→正常的时相性经过。
2.周期性中性粒细胞减少症患者在中性粒细胞严重减少期间,常有口腔溃疡、口腔炎、咽炎和局部淋巴结肿大,甚至严重感染。