内镜下硬化治疗、套扎及硬化治疗加套扎治疗食管静脉曲张出血的对照研究
日期：2008-05-26 来源：中华首席医学网点击：257
探讨内镜下食管静脉曲张硬化治疗（EVS）、食管静脉曲张套扎（EVL）和EVL加序贯EVS3种方法治疗静脉曲张的疗效
关键字：内镜
食管静脉曲张出血是肝硬化严重的并发症和常见的死亡原因之一，食管静脉曲张硬化治疗（EVS）和食管静脉曲张套扎（EVL）是内镜下治疗食管静脉曲张出血2种有效的方法。
为比较内镜下EVS、EVL 和EVL加序贯EVS的疗效，现对79例乙型病毒性肝炎后肝硬化食管静脉曲张出血患者，进行了前瞻性的对照研究，比较3组食管静脉曲张消失率、并发症和远期复发出血率。
1.资料与方法
1.1 一般资料 79例患者，年龄28～84岁，均为乙型病毒性肝炎后肝硬化并食管静脉曲张，近期有食管静脉曲张破裂出血史。
内镜下静脉曲张分级参照中华消化内镜学会的EV内镜分级标准;肝功能用Child-Pugh分级。
79例患者随机分为EVS组、EVL组与EVL+EVS组。
3组患者性别、年龄、食管静脉曲张程度及肝功能比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
见表1。
表1 3组患者一般情况比较（略）
1.2 方法 EVS组:采用25G双腔内镜注射针内镜下静脉内注射硬化剂［德国产1%乙氧硬化醇（Aethoxysklerol）］，首次平均用量为（26±7）ml，间隔7d注射1次，每例注射3～7次，平均（4.2±0.7）次，硬化剂总用量为39～145ml，平均为（90±22）ml。
EVL组:采用Wilson-Cook六连发套扎器，从贲门上2～3cm开始套扎，自下向上螺旋状套扎，每次套扎5～12个胶圈，间隔10～14d 套扎1次，每例2～5次。
EVL+EVS组:先行EVL治疗，方法同EVL组，经过1～2次EVL后再对残留静脉序贯EVS治疗，每例EVS次数为1～4次，平均（1.8±0.6）次，硬化剂总用量为16～62ml，平均为（33±6）ml。
1.3 复查与随访患者于治疗结束3个月后复查胃镜，出院后每3～6个月复查1次胃镜，了解静脉曲张复发情况。
1.4 统计学方法应用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料以ˉx±s表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ 2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 静脉曲张消失率 EVS组食管静脉曲张消失27例占84.3%，EVL组18例占81.3%，EVL+EVS
组22例占88.0%，3组比较差异无显著性（P>0.05）。
2.2 并发症并发溃疡形成并出血、反应性胸膜炎、食管狭窄等，总发生率EVS组为4
3.8%，EVL 组22.7%，EVL+EVS组32.0%，EVS组高于其他2组，但差异无显著性;EVS组和EVL组分别有3例和2例溃疡形成并出血，均经补充注射硬化剂止血治疗，而EVL+EVS组在治疗期间无再出血发生。
见表2。
表2 3组治疗后并发症和静脉曲张消失情况比较（略）
2.3 随访随访12～36个月观察静脉曲张复发情况，1年、2年复发率:EVS组分别为12.5%、31.3%，EVL组分别为36.4%、65.2%，EVL+EVS组分别为12.0%、34.3%。
EVS组和EVL+EVS组明显低于EVL组（P<0.05），EVL+EVS组与EVS组比较，差异无显著性（P>0.05）。
3.讨论
治疗结束后1个月食管静脉曲张消失率皆在80%以上，3组间比较差异无显著性，表明近期疗效均满意。
随访1年、2年静脉曲张复发率在EVS组和EVL+EVS组明显降低，与Masumoto等［1］报告相似。
EVL后食管静脉曲张复发出现早，复发率高，已被一些研究所证实［1-3］，文献报道［4］ EVL+EVS 组在食管曲张静脉完全消失后再生时间明显比EVL组延长，分别（13.6±4.8）月、（5.8±1.7）月，两者比较差异有显著性（P<0.01）。
治疗后静脉曲张复发率高的原因可能是套扎的影响仅局限在粘膜和粘膜下层，导致食管壁的纤维化程度轻，有小的曲张静脉、交通支和外膜层静脉残留所致［5］。
有研究表明EVL术后序贯小剂量EVS治疗静脉曲张复发率仍高于EVS，我们采用EVL术后序贯较大剂量EVS的联合治疗，结果示EVL+EVS组静脉曲张远期复发率与EVS组相近，可能与在EVL后对残存静脉内注射较大剂量1%乙氧硬化醇，可以闭塞残存交通支和外膜层静脉，从而减低静脉曲张复发率有关。
国外有报道［6］ EVS组在曲张静脉消失前再出血率明显高于联合治疗组（P<0.05），以及EVS 治疗易产生较深大溃疡、食管狭窄等并发症。
我们的研究也表明，EVS、EVL和EVL序贯EVS治疗组的总并发症发生率EVS组高于其他2组;EVS组和EVL组分别有3例和2例溃疡形成并出血，均经补充注射硬化剂止血治疗，而EVL+EVS组在治疗期间无再出血发生。
本研究显示，EVL+EVS在减少并发症和预防再发出血优于EVS、EVL单一治疗食管静脉曲张出血，与报道一致［6］。
研究表明，EVL序贯较大剂量的EVS治疗较单一EVL治疗食管静脉曲张远期复发率低，而EVL+EVS 在减少并发症和预防再发出血方面优于EVS治疗，我们认为EVL序贯较大剂量EVS治疗是一个可取的方法。