龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 内镜下硬化术治疗出血性内痔的临床指南与相关问题探讨 作者：陈颖 陈炜 方青青 张君佩 简佑容 祝子华 田怡 陈世耀 来源：《上海医药》2020年第09期
摘 要 出血性内痔是发生在齿状线以上、以便血为主要症状的内痔。本文概要介绍国内外相关临床指南对出血性内痔治疗的共识与推荐。此外，经查阅近年来发表的研究报告，发现目前在应用内镜下硬化术治疗出血性内痔方面尚有一些问题亟待明确，包括内镜下硬化术的适用指征是否可进一步擴大、采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗是否较采用常规硬化剂治疗更有效、透明帽辅助内镜下操作是否值得推广等。
关键词 出血性内痔 内镜下硬化术 临床指南 中图分类号：R657.18 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）09-0011-06 Discussion on clinical guidelines and related issues of endoscopic sclerotherapy for bleeding internal hemorrhoids
CHEN Ying1， CHEN Wei1， FANG Qingqing1， ZHANG Junpei1， JIAN Yourong1， ZHU Zihua1， TIAN Yi1， CHEN Shiyao1， 2*
[1. Department of Gastroenterology & Hepatology， Minhang Hospital， Fudan University （Central Hospital of Minhang District）， Shanghai 201199， China； 2. Department of Gastroenterology & Hepatology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China]
ABSTRACT Bleeding internal hemorrhoids are internal hemorrhoids that occurred upon dentate line and hematochezia as the main symptom. This article provided an overview of domestic and international consensus and guidelines for the management of bleeding internal hemorrhoids. We evaluated the literatures published in recent years on endoscopic sclerotherapy for bleeding internal hemorrhoids. There are still some related issues need to be clarified including whether the indications for sclerotherapy can be further expanded， whether lauromacrogol foam sclerotherapy is better than liquid sclerotherapy， and whether the transparent cap-assisted endoscopic therapy is worth popularizing.
KEy WORDS bleeding internal hemorrhoids； endoscopic sclerotherapy； clinical guidelines 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 我国成年人肛肠疾病患病率高，其中以痔疮最为常见，其分内痔、外痔和混合痔3型。中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组等制定的《痔临床诊治指南（2006版）》[1]指出，内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。内痔的主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄和排便困难。国内外相关临床指南均将内痔分为4度（表1），其中我国的分度标准更偏重于便血症状。总体而言，内痔分度不同，治疗方法也有所差异。
内痔治疗目的主要是消除或减轻痔症状，治疗方法包括生活方式改变以及药物、内镜下硬化术、胶圈套扎、红外线和外科手术治疗等，每种治疗方法各有自己的优缺点（表2）。随着内镜技术的发展，内镜下硬化术治疗内痔渐趋广泛，但国内外所用硬化剂及其注射技术有所不同，如美国最常用的硬化剂是5%苯酚，国内最常用的硬化剂包括芍倍、聚桂醇等。由于临床数据有限，又不知用于凝血功能障碍患者是否安全，目前国内外对选用哪种硬化剂治疗更安全、有效以及内镜下硬化术治疗的规范化操作均未达成共识。本文在概要介绍、比较分析国内外相关临床指南对内痔治疗的推荐的基础上，就目前在应用内镜下硬化术治疗出血性内痔方面尚待明确的一些问题进行讨论，供同仁参考。 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 1 国内外临床指南关于内痔内镜下硬化术与胶圈套扎治疗的推荐比较 临床指南是临床实践规范和国家卫生政策的重要体现。我国自2006年起共发布过5则痔相关临床指南[1， 3-6]，国外近年来也发布了5则痔相关临床指南[2， 7-10]。这些临床指南在改变饮食习惯（如多食膳食纤维）等生活方式改变和药物治疗方面的推荐基本一致，但对内镜下硬化术、胶圈套扎和红外线治疗等的推荐则有所不同。例如，美国[2]、日本[7]、印度[8]和意大利[9]的临床指南均推荐：对经药物治疗失败的Ⅰ、Ⅱ度和部分Ⅲ度内痔患者进行内镜下治疗（内镜下硬化术、胶圈套扎或红外线治疗），其中胶圈套扎治疗是首选治疗方法；对Ⅲ、Ⅳ度内痔伴直肠黏膜脱垂患者施行痔切除术。法国的临床指南[10]推荐：对经药物治疗失败的Ⅰ、Ⅱ度内痔和伴局部直肠黏膜脱垂的Ⅲ度内痔患者，首选胶圈套扎治疗；对不伴直肠黏膜脱垂的内痔患者，考虑到胶圈套扎治疗的风险益处比较大，应首选内镜下硬化术或红外线治疗，胶圈套扎治疗留作二线治疗方法（表3）。即使在我国各临床指南中，对内痔治疗方法的推荐亦不尽相同（表4）。
2 与传统胶圈套扎治疗相比，内镜下硬化术是一种新型内痔治疗方法 在国外，胶圈套扎治疗被认为是最有效、也是最常用的内痔治疗方法。随着内镜技术的发展，现已多联合应用结肠镜和胶圈套扎治疗内痔，其有定位准确、止血彻底、创伤较小等优点，术后最常见的并发症是疼痛，也可能出现出血、排尿功能障碍和感染等[11]。国内于2006年发布痔相关临床指南[1]，后又发布了3则痔内镜下硬化术治疗相关临床指南[3， 5-6]和1则痔胶圈套扎治疗临床指南[4]。近年来，聚桂醇作为一种新型硬化剂亦开始用于内痔的内镜下硬化术治疗，效果良好。为全面了解近年来国内内痔治疗的研究进展，我们通过检索万方数据库、中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库和中国生物医学数据库中收录的2017—2019年间发表的内痔治疗相关研究报告，从中选取10篇高质量的研究报告并对其中内容进行龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 了归纳（表5），据此可基本把握内痔内镜下硬化术、传统胶圈套扎和痔切除术治疗的效果、术后并发症等情况。
3 在应用内镜下硬化术治疗出血性内痔方面亟待明确的一些问题 3.1 内镜下硬化术治疗的适用指征能否进一步扩大 美国的痔相关临床指南[2]认为，内痔内镜下硬化术治疗的有效性证据有限。其主要基于传统硬化剂和早期研究结果，建议于痔體顶端黏膜下注射0.5 ～ 2.0 ml的1%十四烷基硫酸钠或5%苯酚，同时指出注射硬化剂会导致黏膜溃疡、坏死和罕见感染等并发症，如前列腺脓肿和腹膜后脓肿。在国外，胶圈套扎治疗被认为是痔治疗最有效的方法，临床应用广泛。但在国内，胶圈套扎治疗多被推荐用于直肠黏膜脱垂治疗[22]。
分析国内发布的痔相关临床指南[1， 3-6]可看出，内痔内镜下硬化术治疗的适用指征在逐渐扩大，其中芍倍、矾藤注射疗法均于肛门镜下操作。《微创硬化治疗技术指南（2012版）》[3]指出，内镜下硬化术治疗适用于Ⅰ ～Ⅲ度内痔。近3年来的国内研究还显示，聚桂醇作为一种新型硬化剂，其注射治疗Ⅰ ～ Ⅲ度内痔的效果可予肯定。对Ⅳ度内痔治疗，研究重点主要在于联合内镜下硬化术和其他方法治疗，有研究者报告有一定效果，且对直肠黏膜脱垂治疗有效[14， 19]。扩大内痔内镜下硬化术治疗的适用指征，如联合胶圈套扎等其他方法治疗Ⅳ度内痔、尤其是伴直肠黏膜脱垂的患者，似有可能，但仍需进行更多的临床研究才能明确。 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 3.2 聚桂醇注射治疗是否较常规硬化剂注射治疗更安全、有效 内镜下硬化术治疗所用硬化剂种类繁多，不同国家常用的硬化剂也不相同，其中日本主要用硫酸铝钾鞣酸，美国主要用5%苯酚，我国目前主要用聚桂醇、消痔灵等。沈峰等[12]进行了一项前瞻性、随机、对照临床研究，共纳入108例出血性内痔患者，首次采用聚桂醇泡沫硬化剂（4 ml聚桂醇注射液混合16 ml空气，经反复来回抽吸15次，制得20 ml聚桂醇泡沫硬化剂）注射治疗出血性内痔。结果发现，与聚桂醇注射液原液注射治疗相比，采用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗可减少每例患者的聚桂醇总用量[分别为（8.0±2.2）和（3.7±0.9）ml，P
3.3 以胃镜替代结肠镜进行内痔内镜下硬化术治疗是否合理 目前，国内外在进行内痔内镜下硬化术治疗时基本上均采用于结肠镜下注射硬化剂的操作方式。但若在单纯进行内痔内镜下硬化术或胶圈套扎治疗时，由于治疗部位仅位于直肠，而胃镜直径较小，倒镜操作更方便、灵活，故理论上可操作性优于结肠镜。李改芹等[24]尝试采用胃镜替代结肠镜进行小儿结直肠检查及息肉内镜下切除术治疗，结果显示胃镜下治疗患者的术后腹痛、腹胀、肛门不适等并发症发生率较低。支杰华等[25]回顾性总结了在用肠镜检查失败后改用胃镜检查肠道疾病患者的资料，发现胃镜的优势在于管径较细、镜身较短，操作更灵活，患者舒适度好。我们尝试采用胃镜替代结肠镜进行内痔内镜下硬化术或胶圈套扎治疗，发现胃镜倒镜操作较结肠镜更方便、灵活，患者术后亦未出现肛门不适、腹胀等不良事件。但胃镜不完全适用于内痔治疗前的全结肠检查，无法鉴别结直肠的其他疾病。因此，我们认为可以采用胃镜替代结肠镜进行内痔内镜下硬化术治疗，但仅限用于已接受结肠镜检查并排除了结直肠其他器质性病变的患者。