辨证论治黄褐斑经验周宝宽（沈阳协和中医门诊部，辽宁沈阳110036）摘要：目的：总结周宝宽主任医师辨治黄褐斑经验。
方法：以医案的形式阐述黄褐斑的病因病机、证型、治法、方药。
结果：黄褐斑的病因病机主要为肝郁气滞导致颜面气血失和；肝肾不足导致面失所养；脾失健运，湿热内生，熏蒸于面；气滞血瘀导致面失所养。
黄褐斑离不开肝郁，血瘀。
疏肝解郁，健脾益肾，活血化瘀是治疗黄褐斑的基本原则。
常用逍遥散合他方化裁。
结论：辨证论治黄褐斑疗效显著。
关键词：周宝宽；辨证论治；黄褐斑；临床经验；医案中图分类号：R249文献标识码：A 文章编号：1000－1719（2012）03－0412－02Syndrome Differentiation and Treatment Experience of ChloasmaZHOU Bao-kuan（Shenyang Huanggu Xiehe Outpatient Department of Traditional Chinese Medicine ，Shenyang 100036，Liaoning ，China ）Abstract ：Objective ：To summarize syndrome differentiation and treatment experience of chloasma in clinic．Methods ：Discuss etiopathogenisis ，pathogenesis ，pattern of syndrome ，method of treatment ，formulas and medicines based on medical records．Re-sults ：Etiopathogenisis and pathogenesis of chloasma include stagnation of Qi due to depression of the liver result in facial surface Qi －blood disharmony ；liver and kidney deficiency result in facial surface not be nourished ；dys －splenism ，humid heat fumigating to face ；qi －stagnancy and blood stasis result in facial surface be nourished．Main etiopathogenisis is stagnation of liver and blood stasis．Treatment principles of chloasma are to disperse the depressed liver －energy to clear gloomy ，invigorate the spleen and ton-ify kidney and activate blood circulation to dissipate blood stasis．Modified Xiaoyao Powder is commonly used．Conclusion ：Syn-drome differentiation and treatment shows a better therapeutic effect for chloasma．Key words ：ZHOU Bao －kuan ；syndrome differentiation and treatment ；chloasma ；clinical experience ；medical record 收稿日期：2011－09－28作者简介：周宝宽（1955－），男，辽宁沈阳人，主任医师，博士，研究方向：中医药防治皮肤病。
黄褐斑是一种常见的面部色素沉着病，相当于中医的黧黑斑。
其特点是：黄褐斑多对称分布，无自觉症状，日晒后加重。
多发生于孕妇或经血不调的妇女，部分患者可伴有其他慢性病，涂擦不适当的化妆品及日光照晒可加重黄褐斑。
西医学认为本病多数与内分泌失调有关，雌激素和孕激素在体内增多，刺激黑素细胞，分泌黑素和促进黑色素的沉着堆积是主要原因。
最常见的怀孕期间面部的“妊娠斑”，属于生理反应性雌激素水平增高所致；其次见于月经不调和妇科疾病、慢性肝肾疾病、结核病、慢性酒精中毒或服用避孕药的人，因雌激素相对增高，即症状性增高所致［1］。
黄褐斑的病因病机主要为肝郁气滞导致颜面气血失和；肝肾不足导致面失所养；脾失健运，湿热内生，熏蒸于面；气滞血瘀导致面失所养。
黄褐斑离不开肝郁，血瘀。
疏肝解郁，健脾益肾，活血化瘀是治疗黄褐斑的基本原则。
常用逍遥散合他方化裁。
治疗黄褐斑有诸多方法与方药。
笔者临床30年，接诊黄褐斑患者近万例，本文就逍遥散加减治疗黄褐斑进行经验总结。
1肝郁气滞颜面气血失和七情内伤等导致肝郁气滞，日久化热，灼伤阴血导致面部失养而生黧黑斑。
女性多见，斑色深褐，弥漫分布；伴有烦躁不安，胸胁胀满，经前乳房胀痛，口干，舌红，苔薄，脉弦细。
治法：疏肝理气，活血消斑。
案1李某，女，29岁。
2009年3月12日初诊。
病史：面部生褐斑伴烦躁、胁胀1年。
刻诊：面部深褐色斑，颊部成片，其他散在，边界清楚，烦躁易怒，两胁胀满，经期腹痛，口苦；舌红，苔薄，脉弦细。
西医诊断：黄褐斑。
中医诊断：黧黑斑。
辨证：肝郁气滞。
治法：疏肝理气、活血消斑。
方药：逍遥散加减。
药用：柴胡10g ，白芍10g ，茯苓10g ，白术10g ，当归10g ，益母草10g ，桃仁10g ，香附10g ，白僵蚕10g ，郁金10g ，丹参10g ，炙甘草5g ，薄荷5g 。
上方口服及敷面。
二诊：上方用14剂，色斑变淡，烦躁、胁胀消失，口苦减轻。
上方减薄荷，继续口服及敷面。
三诊：上方又用21剂，片状褐斑散开，点状褐斑部分消失，经期腹痛减轻。
上方减桃仁，继续口服及敷面。
四诊：上方又用14剂，面色有光泽，只有散在浅色斑点，其他诸症消失，上方继续口服14剂愈。
2肝肾不足虚火上炎面失所养肝藏血，开窍于目，在体为筋，其华在爪，其色主青；肾藏精，为先天之本，为生殖发育之源，开窍于耳，其荣在发，其色黑。
肝血虚，气血不能上荣于面；肾虚本色上泛，则生黧黑斑；肝肾不足，虚火上炎，面失所养。
斑色褐黑，面色晦黯；伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热；舌红少苔，脉细。
治法：滋阴补肾，疏肝养血。
案2尚某，女，37岁。
2009年7月8日初诊。
病史：面部生斑伴烦热2年。
刻诊：眼周、前额、面颊处均散在褐斑，面色晦黯；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热；舌红少苔，脉细。
西医诊断：黄褐斑。
中医诊断：黧黑斑。
辨证：肝肾不足。
治法：滋阴补肾，疏肝养血。
方药：逍遥散合六味地黄丸加减。
药用：熟地20g，山药20g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，柴胡5g，当归10g，白芍10g，白僵蚕10g，炙甘草5g，口服及敷面。
二诊：上方用14剂，褐斑有所淡化，头晕、耳鸣、腰酸减轻，烦热未减。
上方加地骨皮20g，继续口服及敷面。
三诊：上方又用14剂，褐斑变淡，部分消散，面有光泽，烦热减，其他症已除。
上方继续口服及敷面。
四诊：上方又用28剂，褐斑大部分消退，只有少许斑，面有光泽。
上方继续口服21天，巩固疗效。
3脾失健运湿热内生熏蒸于面各种原因导致脾失健运，湿热内生，熏蒸于面均可产生黧黑斑。
斑色灰褐，状如尘土附着；伴有疲乏无力，纳呆；舌淡胖边有齿痕，脉濡或细。
治法：健脾益气，疏肝养血。
案3侯某，女，33岁。
2009年8月6日初诊。
病史：颜面生黑斑伴纳呆4年。
曾口服及外涂祛斑药，无明显效果。
刻诊：颜面对称性黑褐色斑片，状如尘土附着，面无光泽；疲乏，纳呆，舌淡胖边有齿痕，脉濡。
西医诊断：黄褐斑。
中医诊断：黧黑斑。
辨证：脾虚湿蕴。
治法：健脾利湿，疏肝养血。
方药：逍遥散合参苓白术散加减。
药用：党参10g，黄芪20g，白术10g，缩砂仁10g，茯苓10g，山药10g，莲子肉10g，薏苡仁20g，白芍10g，当归10g，川芎10g，白僵蚕10g，柴胡5g，炙甘草5g。
口服及外敷。
二诊：上方用14剂，斑片变淡，诸症减轻。
上方继续口服及外敷。
三诊：上方又用21剂，斑片面积缩小，色淡，失眠。
上方加酸枣仁10g，夜交藤10g，继续口服及外敷。
四诊：上方又用28剂，斑点几乎消失，面有光泽，食欲增，体力增，睡眠好，二便通调。
上方继续口服21天愈。
4久病入络气滞血瘀面失所养久病入络，久病必瘀。
慢性疾病，营卫失和，气血运行不畅，气滞血瘀，面失所养而生黧黑斑。
本证也可由于述几种证型演变而来。
肝郁，血瘀贯穿各型黧黑斑。
斑色灰褐或黑褐；伴有慢性肝病，两胁胀痛，或月经色黯有血块，或痛经；舌黯红有瘀斑，脉涩。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
案4郑某，女，41岁。
2009年9月5日初诊。
病史：面生黑斑伴胁痛、痛经3年。
曾诊断为黄褐斑，口服及外用许多药物均无明显疗效。
刻诊：面部斑色黑褐，双颊重而成片，口周及前额散在褐斑，面色晦黯，两胁胀痛，痛经，月经色黯有血块；舌黯红有瘀斑，脉涩。
西医诊断：黄褐斑。
中医诊断：黧黑斑。
辨证：气滞血瘀。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
方药：逍遥散合桃红四物汤加减。
柴胡10g，郁金10g，茯苓10g，白术10g，熟地10g，川芎10g，当归10g，香附10g，桃仁10g，红花10g，白僵蚕10g，炙甘草5g。
上方口服及外敷。
二诊：上方用14剂，斑色变淡，胁痛减轻，效不更方，上方继续口服及外敷。
三诊：上方又用28剂，面部散在色淡斑点，面有光泽。
胁痛消失，痛经减轻，月经中无血块。
上方减桃仁、红花，继续口服及外敷。
四诊：上方又用28剂，褐斑几近消失，面红润，月经正常。
上方继续口服14剂，巩固疗效。
按逍遥散源自《太平惠民和剂局方》。
由甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、生姜、薄荷组成。
功用：疏肝解郁，养血健脾。
主治：肝郁血虚脾弱证。
两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。
肝为藏血之脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，即所谓“肝体阴而用阳”。
脾主运化，为气血生化之源。
若七情郁结，肝失调达，或情志不遂，阴血暗耗，或化源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆。
肝郁血虚则两胁作痛，头痛目眩；郁而化火，口燥咽干；肝木为病易于传脾，脾胃虚弱故神疲食少；肝藏血，主疏泄，肝郁血虚脾弱，在妇女多见月经不调、乳房胀痛。
治宜疏肝解郁，养血健脾。
方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔；木郁不达致脾虚不运，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，实土抑木，营血生化有源，加薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；生姜温运和中，且能辛散达郁。