纤细； 7.脑灌注成像（PWI）：右侧小脑半球、基底节区及侧脑室旁病
变区达峰时间（TTP）延长，脑灌注量（CBF）灌注减低，右侧 基底节区及侧脑室旁病变区血容量（CBV）灌注减低； 结合临床，必要时进一步检查及复查。
随即脑血管造影检查 （09.16 12:30）
血管造影示：双肾动脉未见明显狭窄；右侧颈内动脉迂曲，起始部斑块形 成并轻度狭窄，右侧大脑中动脉M1段近分叉处中-重度（60%-70%）；左侧 颈内动脉迂曲，起始部溃疡斑块形成并轻度狭窄，造影剂滞留达40s以上， C4段局部轻-中度狭窄，左侧大脑中动脉M2下干轻-中度狭窄；左侧椎动脉 起始部迂曲，V4段动脉硬化表现，局部轻度狭窄；右侧椎动脉V3、V4交界 处次全闭塞（99%），右侧椎动脉全程血流缓慢；双侧大脑后动脉硬化，右 侧大脑后动脉局部中度狭窄；余造影所见动脉未见明显狭窄与畸形。分别 于右侧颈内动脉、右侧椎动脉动脉推注替罗非班12.5mg+生理盐水200ml之 4ml，狭窄血管均未见明显缓解。
半月前出现头晕，非旋 转性，伴间断行走 不稳，无明显肢体 麻木、无力，曾至 我院查头颅CT（ 2018.08.29）:额骨 局部缺如，考虑术 后改变，建议结合 临床;余无特殊。自 服药物治疗。
2天前出现肢体麻木， 左侧明显，左手尚 能持物，行走尚可 ，未予重视。
“咳嗽、咳痰”3天。
2小时（2018.09.16 08:30）前患者突发 眩晕、左侧肢体麻 木加重，伴言语不 清、双下肢无力， 遂来我院门诊，门 诊以“脑梗死”收 入我科；发病来， 患者神志清，精神 差，食欲一般，睡 眠尚可。
既往有脑出血病史， 再发脑干出血？
右侧椎动脉次全闭， 再发延髓梗塞？
3天前有上呼吸道感染史， 新发急性吉兰-巴雷综合征?
复查头颅CT
再次MRI检查 （09.16 20:50）
诊断意见：1.与09.16 11:33本院老片对比：
1.延髓异常信号，较前新 发，急性期脑梗塞？建 议结合临床；
2.右侧基底节区及侧脑室 旁异常信号，考虑亚急 性脑梗塞，同前；
0+0+0 0 0 0 +1 0 +1 +1 +1 +1 0 +1 0
治疗计划
08:30（最后正常） 10:30（入院时间） 2天前出现左侧肢体麻木 头颅CT右侧放射冠低密度影 脑出血病史-溶栓禁忌症
阿司匹林肠溶片 300mg
氯吡格雷片
75mg
பைடு நூலகம்
瑞舒伐他汀钙片 20mg
丁苯酞氯化钠注射液
100ml ivgtt bid
超声： 1.心脏内结构及血流超声检查未见明显异常; 2.左心收缩功能减退。
诊断
• 1.脑梗死（双侧延髓内侧） 大动脉粥样硬化性； • 2.高血压病3级 很高危； • 3.2型糖尿病； • 4.脑出血术后； • 5.社区获得性肺炎； • 6.高脂血症； • 7.右侧椎动脉V4段支架术后
吉兰巴雷综合征：
诊断依据--定位诊断
构音不清；双眼 水平眼震，咽反 射稍迟钝；
前庭神经核、疑 核
左上肌力Ⅳ级， 左下肢肌力Ⅲ+ 级，右下肢肌力 Ⅲ+级，左巴氏 征阳性；
双侧皮质脊髓束
左指鼻试验欠稳 准，跟膝胫试验 不配合；
小脑-脑桥联系 纤维
左侧肢体深浅感 觉减退；
右侧内侧丘系
椎-基底动脉系统
青年男性，急性 起病，主要表现 为头晕、左侧肢 体麻木、双下肢 无力，呈持续性
RVA
RVA
术后处理原则
给予改善循环、营养神经及对症处理.
17:00逐渐出现构音不清、四肢无力进行性加 重，呼吸急促、喉中痰鸣音重，经吸痰对 症治疗后，呼吸急促明显好转，血氧饱和 度从73%逐渐升至95~100%。神经系统查体 :嗜睡，精神差，言语不能，双侧瞳孔等大 等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右眼球 固定，左眼球可见水平眼震，额纹对称， 咽反射不配合，四肢肌张力低，右上肢肌 力III级，左上肢及双下肢肌力II级，深浅 感觉不配合，共济运动不配合，双侧巴氏 征阳性；脑膜刺激征阴性。NIHSS评分18 分。洼田饮水试验不配合。
发病机制
延髓内侧由椎动脉和脊髓前动脉分支供血，其中延髓内侧上1/3由基底 动脉起始段和椎动脉旁分支供应，下2/3由双侧脊髓前动脉及其汇合而 成的前正中动脉延髓支供应；这些穿支动脉比较细小,有些直接穿行于 延髓实质内,血管影像学检查不能显示其走行和闭塞情况,只能结合梗死 灶与供血区的特点推测梗死与供血动脉的对应关系。 双侧延髓内侧梗死血管病理学改变以大动脉粥样硬化最为常见，其次是 小穿支动脉病变，另外也有栓塞、动脉夹层、动脉炎或合并先天血管变 异等病因报道。
完善影像学检查
头颅MRI+MRA+PWI(09.16)
CBF
CBV
MTT
TTP
诊断意见： 1.右侧基底节区及侧脑室旁异常信号，考虑亚急性脑梗塞； 3.额部手术改变； 3.双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞； 4.脑白质脱髓鞘样改变； 5.双侧大脑中动脉M2段局部官腔纤细； 6.左侧椎动脉优势，右侧椎动脉、双侧大脑后动脉P2段局部官腔
急性脑血管病变
诊断依据--定性诊断
既往有高血压、 糖尿病病史；
头颅CT检查未见 出血；
血管动脉粥样硬 化病变危险因素
影像学证据提示 缺血性病变
缺血性脑血管病
NIHSS评分6分
1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7
8
9 10 11
意识 凝视 视野 面瘫 左上 右上 左下 右下 共济 感觉 语言 构音 忽视
头颅CT检查+入院诊断
诊断意见： 1.额骨局部缺如，考虑术后改变，建议结合临床； 2.双侧额叶低密度影，软化灶？ 3.双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞； 4.双侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘样改变； 5.右侧椎动脉颅内段钙斑；建议结合临床必要时高场MR检查；
• 1.脑梗死 大动脉粥样硬化性？； • 2.高血压病3级 很高危； • 3.2型糖尿病； • 4.脑出血术后； • 5.社区获得性肺炎？。
余同前。
再次DSA检查 （09.16 20:50）
造影示：右侧椎动脉V3、V4交界处次全闭塞（99%），右侧椎动脉全程血流缓慢， 引入微导管至右侧椎动脉V2段，撤出单弯导管，经微导管缓慢注入尿激酶20万U+生 理盐水40ml（1万U/分钟），狭窄血管未见明显缓解。术中再次与家属沟通，建议行 支架植入，充分告知家属风险，家属表示理解知情并签字。引入6F导引导管至V2远 段，引入微导丝至基底动脉，引入2.5mmx8mmApollo支架，准确定位后释放，复查 造影狭窄明显缓解，前向血流TICI3级，残余狭窄约20%，V4段与基底动脉汇合处重 度狭窄（约80%），应用2.5mmx8mm球囊扩张，复查造影狭窄明显缓解，经导引导 管缓慢注入替罗非班12.5mg+生理盐水200ml之8ml，10分钟后复查造影原狭窄段均通 畅。术中行两次CT检查，均未见出血。
支架置入术后查体
双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水 肿。神经系统查体:嗜睡，精神差，言语不能，双侧瞳孔等大等圆，直 径3mm，对光反射灵敏，右眼球固定，左眼球可见水平眼震，额纹对 称，咽反射不配合，四肢肌张力低，右上肢肌力II级，左上肢及双下肢 肌力I级，深浅感觉不配合，共济运动不配合，双侧巴氏征阳性；双侧 腱反射消失；脑膜刺激征阴性。NIHSS评分24分。洼田饮水试验不配 合。
射灵敏，双眼水平眼震，额纹对称，咽反射稍迟钝，四肢肌张力正 常，左上肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ+级，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌 力Ⅲ+级，左侧肢体浅感觉减退，右侧肢体浅感觉正常；左侧肢体位 置觉、震动觉稍减退；左侧肢体位置觉、震动觉稍正常；左指鼻试 验欠稳准，右指鼻试验稳准，跟膝胫试验不配合，左巴氏征阳性， 右巴氏征阴性，NIHSS评分6分，洼田饮水试验3级。
既往史、个人史、婚育史、家族史
“高血压”病史4余年，血 压最高至180/110mmHg，长 期服用“硝苯地平缓释片、 厄贝沙坦1片，qd”，血压控 制在130-140/90-100mmHg之 间。“2型糖尿病”病史2年 ，未用药治疗，未规律监测 ；“脑出血术后”4年，未 遗留明显后遗症。
出生于郑州市，经常居 留地郑州市；无寄生虫 疫水接触史；有吸烟史 10年余，20支/天；饮酒 量大；其他无不良嗜好 ，无工业毒物接触史， 无粉尘接触史，无放射 性物质接触史，无冶游 史。
结婚年龄26岁，配偶体 健，育有1子0 女，体 健。
父已故，母健在，无与 患者类似疾病，无家族 遗传倾向疾病。
体格检查
T36.7℃ P82次/分 R18次/分 BP:166/88mmHg（左侧） BP:172/94mmHg（右侧）
心肺听诊阴性。 神志清，精神差，构音不清；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反
支持点：3天前有上呼吸道感染史 ，突然出现四肢瘫、感觉障碍、球 麻痹、呼吸困难；查体：四肢腱反 射消失。
视神经脊髓炎：
支持点：半月前有眩晕病史，突然 出现四肢瘫、感觉障碍，大小便障 碍；查体：四肢腱反射消失。
鉴别诊断
不支持点：查体：双眼水平眼震， 双侧锥体束征阳性；脑脊液检查未 见蛋白-细胞分离；头颅MRI示双 侧延髓内侧急性梗死。
实验室及其他检查
*
生化：低密度脂蛋白胆固醇：3.86mmol/L,糖化血红蛋白:6.7%；
电解质、心肌酶、心肌标志物、肝肾功能、血管炎四项、免疫全套、易栓症 、甲状腺功能、肿瘤标记物等正常范围；
血常规：白细胞总数、中性粒细胞比率、CRP及其他正常范围； 降钙素原：正常范围；
CSF（09.22）：ICP：140mmH2O,蛋白定量：0.38g/l，细胞数、病毒全套等 正常范围;寡克隆IgG带（脑脊液/血清）：阴性；NMO-IgG（血清）:阴性 （郑大一附院）。
其实你不懂我的“心”