分娩镇痛和产程管理
诚信厚德 情系妇婴
分娩疼痛 从哪里来？
第一产程： 痛觉来自 内脏。
第二产程： 包括内脏和 躯体疼痛。
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分娩镇痛历史
1961年 2
Bromage证明了分娩时产痛 的脊髓传入通路，推动 了分娩镇痛的应用
1847年10月
1
英格兰产科医生将氯仿 进行分娩镇痛---开端
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分 娩 镇 痛的意 义
降低剖宫产率
提高母婴安全
降低会阴侧切率， 改善胎儿预后
*非医学指征 *子痫前期 *心脏病患者
*剧烈产痛 应激
释放大量儿茶酚胺
*急诊剖宫产
*助产率 *产后出血率
基本无变化
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我院开展情况导乐陪伴分娩、水分娩、分连续硬膜外分娩镇痛
娩镇痛仪、拉梅兹分娩呼吸法
等
我院从2000年开展分娩镇痛，
潜伏期延 长不作为 剖宫产指 征
在除外头盆不称 及可疑胎儿窘迫 的前提下，缓慢 但仍有进展的 （包括宫口扩张 及先露下降的评 估）第一产程不 作为剖宫产指征
破膜后且至 少给予缩宫 素静脉滴注 12-18小时， 方可诊断引 产失败
活跃期产程 停滞可以作 为剖宫产指 征
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产程延长
分娩镇痛中争议问题
产程异常
潜伏期延长
活跃期延长 活跃期停滞
第二产程延长
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Fridman产程图与Zhang产程图对比
Fridman产程图
Zhang产程图
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新旧产程图的思考
活跃期的起始点及活跃期宫口扩张速率--产科医生关注的重点
• Friedman 产程图显示宫口扩张3~4 cm 时即进入活跃期 • 研究发现，活跃期的起始点个体差异非常大 • Peisner 和Rosen发现自然阴道分娩的产妇中，宫口扩
血管收缩和心血管负荷过大、氧耗增加、 胎盘血流减少，胎儿
子宫收缩受影响
酸中毒
高糖血症，血脂肪酸 增加
代谢性酸中毒加剧 （低氧血症，脱水）
儿茶酚胺引起胃泌素 增加
心理影响
酮体增加、酸中毒
胎儿酸中毒
代谢性酸中毒
胎儿酸中毒
胃内容物滞留、胃内酸性增加导致恶心、 呕吐
焦虑、恐惧、喊叫、不合作、产后抑郁 症
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产妇分娩体验 “幸福的产房之旅”
完美的 接产技术
理想的 分娩镇痛
温馨的 人文关怀
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分 娩 镇 痛的意 义
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分 娩 镇 痛的意 义
降低产痛对于产妇的生理、心理伤害 降低剖宫产率
提高母婴安全
降低会阴侧切率，改善胎儿预后
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分 娩 镇 痛的意 义
张程度为4、5 和6 cm 时处于活跃期的累计人数分别 占50%、74% 和89%
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新旧产程图的思考
活跃期宫口扩张速率应该？
宫口扩张的速率并不持续、恒定
与新产程图相比，Friedman 规定在宫口扩张6cm 以前 活跃期停滞的时间阈值为2 h 显然过短
宫口扩张≥6cm ，宫口扩张至少1cm 均<2 h，故等待4 h 诊断 产程停滞可能时间过长 新产程图把宫口在4、5 和≥ 6 cm 无明显扩张的时限 分别定为6、3 和2 h， 更能反映分娩的生理过程
分 娩 镇 痛的产 程 管 理
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分娩镇痛实施时机
• 国外---全程镇痛 • 国内---有争议，基本一致 • 我院---宫口2-3cm
（宫口1cm） 最后给药时间 全程、患者需求
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不同镇痛方式的选择及联合应用
非药物 镇痛
两 者 椎管内 结 分娩镇痛
合
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理想
理想的分娩镇痛
对母婴影响小
易于给药，作用可靠，满足整个 产程的需要
避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇 运动
产妇清醒，可参与生产过程
必要时可满足手术的需要
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分娩镇痛现状
现状
国外
美国>85% 英国>90% 法国 儒..凡尔纳 大学妇产医院达 到96%
国内
三级医院 分娩镇痛仅占分 娩总数 的16% 二级医院 分娩镇痛仅占分 娩总数的1%
降低产痛对于产妇的生理、心理伤害
生理影响
基础代谢率增加
氧需增加 过度通气
心动过速 血压升高
儿茶酚胺增加（以及 ACTH、ADH）
对产妇的影响
对胎儿的影响
氧需增加
胎儿氧合减少
呼吸性碱中毒，脱水，间隙性呼吸停顿 和低氧血症
有严重心血管疾病者可致心血管失代 偿（高龄产妇）
氧合减少
胎盘血流减少，胎儿 酸中毒
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第二产程延长的危害
1
绒毛膜羊膜炎
第二产程 持续时间 较长与产 妇不良后 果相关
2 产科创伤 3 产后出血
4 伤口合并症
5
产褥病率
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产程管理
第一产程
充分休息 人工破膜 缩宫素 体位
第二产程
徒手旋转抬头 掌握用力时机 阴道助产
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新产程专家共识
新产程专家共识
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初产妇
第二产程延长
在电子胎儿监护时代，对于初产妇， 新生儿不良结局一般与第二产程的 持续时间（即便大于4小时）无关
经产妇
第二产程持续时间及其与新生儿结 局的关系并未在经产妇中广泛研究
两项关于经产妇的回顾性研究 均提示：当第二产程持续时间＞3 个小时，5分钟Apgar评分<7、入 院NICU和新生儿发病率的风险均 显著增加
人文关怀的创造者 和维护者
人文关怀—给母婴一个安全、舒适、愉快的分娩过程 人文关怀需要医疗团队的精诚合作
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2010年1月形成规模化，同年7月麻醉医生进
产房，现在存在多种形式镇痛方式诚信厚德 情系妇婴
石家庄市妇产医院—西院区 1-10月份椎管内分娩镇痛实施及产科质量
指标
分娩镇痛 中转剖宫 会阴侧切 产后出血 新生儿窒 助产率
率
产率
率
率
息率
78.03% 2.78%
3.34%
1.07%
0.19%
6.3%
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•产程的定义是人为的 •产程进展的观察及研究方法很难做
到标准化
发热
0.1 ℃/h 12h → 38°C
VBAC
严密观察下实施
远期影响
争议
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人文关怀与医疗团队合作
无痛分娩的倡导者和 决策者
无痛分娩的执行者， 产程监测与管理的参 与者
人文关怀的主力军
产科 医生
助产士
麻醉 医生
其他 人员