颅内动脉瘤的手术麻醉
天坛医院麻醉科 何悦
一.颅内动脉瘤的相关问题
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm） 是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起 （一）流行病学 蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率约为5-20/100000， 34%由动脉瘤引起 50岁以前 50岁以后 男性﹥女性 女性﹥男性
脑保护 亚低温
可有效减少脑血管痉挛的发生 32-34℃ 记录部位 食道、鼓膜 术中体温降低2-3℃，无须采取其他降温措施 体温过低可致术中心律失常、凝血障碍及术后 寒战
术中动脉瘤破裂
处理原则：纠正低血压 减浅麻醉 升压药应用 恢复血容量 自体血回收 异体血输注 胶ห้องสมุดไป่ตู้液输注
术后拔管
手术结束时避免咳嗽、用力、血压升高 利多卡因1.5mg/kg 艾司洛尔0.2-0.5mg/kg
各种族均可罹患
（二）动脉瘤的病因



先天性因素 脑动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动 脉发育异常或缺陷 动脉硬化 40-60岁多发 感染 占全部动脉瘤4% 感染小栓子停留于脑动脉周末支 创伤 颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤
（三）动脉瘤分型
动脉瘤常见位置
9/10位于前循环：颈内-后交通动脉、前交通、 大脑中动脉分叉处 颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉
颅内动脉瘤的非手术治疗
卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻 控制性降压 降低10-20% 高血压患者 SBP降低30-35%
预防脑血管痉挛 尼莫通
降低颅内压 甘露醇
颅内动脉瘤的手术治疗
Hunt & Hess 分级0-Ⅱ级；SAH后7-10天 开颅处理动脉瘤：动脉瘤颈夹闭或结扎、 动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术
远端较少见
1/10位于后循环：基底动脉顶端
Most-common sites of saccular aneurysms.
Most are located on or near the circle of Willis. More than 90% are located at one of the following five sites: (a) the internal carotid artery at the level of the posterior communicating artery; (b) the junction of the anterior cerebral and anterior communicating arteries; (c) the proximal bifurcation of the middle cerebral artery; (d) the junction of the posterior cerebral and basilar arteries, and (e) the bifurcation of the carotid artery into the anterior cerebral and middle cerebral arteries.
二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理
（一）术前评估 神经外科诊断、神经系统检查、病房血 压记录 SAH后，约60%患者ECG异常（ST段 或T波改变、U波、心律失常）；伴有 心脏病史者请内科会诊，行相关检查
术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂
小剂量降压药即可引起低血压 应用甘露醇后水电解质平衡、血细胞压积 SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎 SAH后并发的肝肾损伤
（五）术中麻醉相关问题
术中用药：异氟醚、丙泊酚、芬太尼及舒芬太尼
可混合应用于动脉瘤手术 切皮、钻骨时充分镇痛，避免高血压
液体补充：诱导前、动脉瘤夹闭及控制性低血压
后快速扩容，防止血压降低 HCT30-35%
减少脑血容量：过度通气 剪硬膜前PaCO2
控制在30- 35mmHg（术前 无颅内压增高）
--Rhoton AL. Neurosurgery 51[Suppl 1]:121–158, 2002
动脉瘤分型
囊状动脉瘤 长径不超过2.54cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤
（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗
Hunt & Hess 分级 0 级 未破裂动脉瘤 有/无NS症状 Ⅰ级 无意识障碍 轻度头痛 轻度颈项强直 Ⅱ级 无意识障碍 中重度头痛、颈项强直 无其他 神经功能缺失 Ⅲ级 嗜睡、意识模糊或轻度局部神经系统功能障 碍 Ⅳ级 昏迷、偏瘫、早期去脑强直、自主神经功能紊乱 Ⅴ级 深昏迷、去脑强直、濒死状态
（二）术前用药
皮质激素：甲强龙、地塞米松
降低胃酸药物：雷尼替丁、西米替丁
苯二氮卓类药物：咪达唑仑、长托宁
（三）术中监测及设备
BP、SPO2、CVP、PetCO2、动脉血气、血
糖、出入量、体温
术中自体血回输
（四）麻醉诱导


原则：避免插管反应性血压升高、咳嗽， 维持平稳脑灌注压 常用药物：芬太尼、舒芬太尼；依托咪 酯、丙泊酚；维库溴铵、艾司 洛尔 急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨
渗透性利尿 甘露醇 CSF引流
控制性降压
实验证明：相同程度控制性降压，不同CO出血 量相似，故BP决定出血量
禁忌症：阻塞性脑血管疾病、发热、贫血、肾脏
疾病；（如必须则降压不超过20-30mmHg）
原则：MAP不低于50mmHg
缓慢降压；缓慢复压
常用药物：异氟醚、硝普钠、艾司洛尔