分布容积
－
增加
增加
减少
清除
－
增加
增加
减少
剂量(每日， mg/kg)
0.7-1.5
3－6
5
3－5
滴速 用前试验剂量
2-4h 需要
1mg/kg(每h) 需要
2.5mg/kg(每h) 不需
30－60min 不需
10
三种两性霉素B含脂类制剂的比较(1)
➢ 在已证实为深部真菌病的患者中，念珠菌病患者的有效率优于曲 菌病
不良反应 动物毒性
肝毒，胃肠道，生殖系
致畸
氟康唑 主要深部真菌 非白念、曲菌大多耐药
口，静 >80
22-35 11
60-80 白念，隐脑
肝(轻)胃肠道
伊曲康唑 浅部及深部真菌 对曲菌有相当作用
口(静) 36(胶囊) 55(溶液)
15-20
99.8
<1 深部、曲菌 (39％-70％)甲癣 不能用于尿路感染 胃肠道，肝 动物致畸，致突15 变
两性B含量 每日剂量
两性霉素B去氧胆酸盐 AmB Fungizone 2－7％ 0.5-1mg/kg
两性霉素B含脂复合体 ABLC Abelcet 两性霉素B硫酸胆甾醇酯 ABCD Amphotec
两性霉素B脂质体 L-AmB AmBisome
33％ 50％ 10％
5mg/kg (用5％糖水)
3-6mg/kg
Cancidas
6
多烯类－两性霉素B
优点 抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长(24h)可一日一次用药
缺点 蛋白结合率高>90%血药浓度相对较低，不进入 脑脊液，毒性大，不良反应多(即刻肝、肾、血 液、低钾、心脏等) 给药需从小剂量递增 对某些真菌效差或无作用(曲菌、毛霉菌、皮 肤、毛发癣菌)
✓ 深部真菌感染的临床表现
✓ 组织病理学检查真菌(+)
✓ 及/或无菌体液标本(血、胸水、腹水、纤支镜防污染痰标本等)
真菌培养(+)
➢ 拟诊
✓ 基础疾病
✓ 深部真菌感染的临床表现
✓ 一般标本(痰、尿等)真菌培养和镜检
✓ 特异性真菌血清学检查(如CSF隐球菌抗原、曲菌血中半乳甘露
聚糖)
➢ 经验治疗
✓ 粒减发热，免疫缺陷者化疗
12
氟胞嘧啶
优点 对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等作用好， 对着色真菌、少数曲菌有一定作用 与两性霉素B联合有协同作用 口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂 蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时 可达血浓度的50－90％
缺点 不良反应较多(肝、血液、神经) 单用本品易引起耐药性 抗真菌谱较狭
13
吡咯类药物
伊曲康唑
➢ 口服胶囊吸收差(约37％)，口服混悬液生物利用度55％，蛋白结合率99.8%， T1/2 15-20h，多次给药后可达30－40h。主要在肝内代谢，尿中排出原形药 <1%，脑脊液内浓度低
➢ 少数患者中进行的前瞻性比较研究，ABLC与L-AmB剂相仿
➢ 开放试验中用L-AmB治疗组患者临床治愈率较ABLC和ABCD高 ➢ 用5倍量的ABLC治疗念珠菌血症，疗效与常规制剂相仿 ➢ 三种含脂类制剂的肾毒性均低于常规制剂
11
三种两性霉素B含脂类制剂的比较(2)
咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，后 三者口服吸收差，目前均作为局部用药
三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑
14
三种吡咯类的特点比较
抗真菌作用
给药途径 生物利用度(％)
酮康唑 浅部及深部真菌 非白念，曲菌大多耐药
可口服
半衰期(h) 蛋白结合率(％) CSF，穿透性(％) 适应证
2-8 99 <10 深部、癣病
➢ 输药后的即刻反应L-AmB发生率较ABLC，ABCD及常 规制剂低，只有ABCD在首次用药时需用小剂量试验
➢ 输药时间L-AmB最短(30－60分钟)，ABLC每小时 2.5mg/kg，ABCD每小时1mg/kg
➢ 疗程中仍需监测肝、肾功能 ➢ 目前含脂制剂尚不宜作为一线药应用，仅适用于对两性
霉素常规制剂无效或不能耐受者
7
含脂两性霉素B
➢ 抗真菌作用与两性霉素B同 ➢ 在体内迅速为R－E系统摄取，主要分布于肝、脾、肺等组织 ➢ 肾毒性低 ➢ 某些含脂制剂的即刻反应较轻 ➢ 适应证：深部(系统性)真菌感染
✓ 伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者 ✓ 经两性霉素B常规制剂治疗无效者
8
两性霉素B及三种含脂类制剂
4
抗深部真菌药(1)
类别
通用名
多烯类 两性霉素B
给药途径 批准年份 商品名 静脉，口服 1958 Fungizone
多烯类 两性霉素B含 脂复合体
静脉
1995 Abelcet
多烯类 两性霉素B硫 酸胆甾醇酯
静脉
1996 Amphotec
多烯类 两性霉素B脂 质体
静脉
1997
AmBisome
5
抗深部真菌药(2)
2
深部真菌病目前存在的问题
➢ 发病率上升 ➢ 预后严重病死率高(病死率念珠菌40％，侵袭性曲菌病
50－100％) ➢ 念珠菌属中非白念株增多，耐药程度高 ➢ 少见的真菌感染增多－(足根霉菌属、镰刀菌属等)－治
疗困难 ➢ 诊断困难 ➢ 现有的抗真菌药－品种少，疗效不满意，毒性大
3
深部真菌病的诊断
➢ 确诊
类别
通用名
嘧啶类
氟胞嘧啶
吡咯类-
咪唑类
咪康唑 酮康唑
三唑类
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
棘白菌素类 Caspofungin
(Echinocandins)
给药途径 批准年份
口服，静脉
1972
商品名
口服
1981 Nizoral
口服，静脉 口服，静脉 口服，静脉
静脉
1990 1992 2001 2000
Diflucan Sporanox
1mg/kg开始 →4mg/kg(3-5)
(总1-2g) 9
两性霉素B不同制剂的毒性和药代动力学比较
名称
去氧胆酸盐
静滴即时毒性
－
Amphotec (ABCD)
较高
Abelcet (ABLC)
相仿
AmBisome (L-AmB)
较低
肾毒性
－
较低
较低
较低
血峰浓度 (ug/ml)
1.1(0.6mg/kg) 1.7(5mg/kg) 3.1(5mg/kg) 83(5mg/kg)
抗真菌药临床应用进展
1
➢ 深部真菌病是指除表皮、毛发、甲床真菌感染以外侵犯 内脏、皮下组织、皮肤(角质层以下)和粘膜的真菌引起 的感染
➢ 深部真菌病的病原主要可分为
✓ 致病性真菌－如组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎 芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等，感染多呈地区 性流行
✓ 条件致病性真菌－如念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线 菌、奴卡菌等属，在防御免疫功能低下者易获感染