临京医学工程２０１０年１１月第１７卷第１Ｉ期　终末期肝病模型的临床应用　戴静毅综述，段丽平审校　（　南省昆明市第三人民医院／昆明市传染病院肝病一科，云南昆明６５００４１）　・综述・　

【摘要】　准确评价晚期肝病患者的肝功能是判断预后的方法之一，也是进行临床决策的基础。近年来关于终末期肝病模型的　研究与应用越来越多，本文就ＭＥＬＤ的临床应用作一综述。　【关键词】肝硬化；预后；ＣＴＰ评分；ＭＥＬＤ评分　中图分类号：Ｒ５７５　文献标识码：Ｂ　ｄｏｉ：１０．３９３６６．ｉｓｓｎ．１６７４—４６５９．２０１０．１１．１４２　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｍｏｄｅｌ　ｆｏｒ　Ｅｎｄ－ｓｔａｇｅ　Ｌｉｖｅｒ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｓｃｏｒｅ　ＤＡ１　Ｊｉｎｇｙｉ，ＤＵＡＮ　Ｌｉｐｉｎｇ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＨｅｐｔｉｃＤｉｖｅ．ｅ，　锄　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＫ．．ｍｉ￣ｇ／ｔｈｅ　ＫｕｎｍｉｎｇＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓ　Ｄｉｓｅ￣ｅＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｋｕｎｍｉｎｇ　６５００４１，ｃ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｌｉｖｅｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｃｃｕｒａｔｅｌｙ　ｉｓ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ　ｔｏ　ｍａｋｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｅｃｉｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｏ　ｆｏｒｅｃａｓｔ　ｔｈｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｍａｎｙ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ａｂｏｕｔ　ｍｏｄｅｌ　ｆｏｒ　ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅ（ＭＥＬＤ）ｐｒｏｃｅｅｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｓｔ　ｆｅｗ　ｙｅａｒｓ　ａｎｄ　ｔｈｉｓ　ａｒｔｉｃｌｅ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ　ａｂｏｕｔ　ｉｔ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ；ＣＴＰ　ｓｃｏｒｅ；ＭＥＬＤ　ｓｃｏｒｅ　肝硬化是临床常见多发病，也是肝移植的指征之一。对肝　病患者的存活率有极大的影响。科学评估肝功能是了解肝脏储　备功能、预防并发症、临床决策和判断预后的前提要求　随着　肝硬化研究的进展，国际上先后出现了多种评估肝功能的评分　标准，如Ｃｈｉｌｄ—Ｔｕｒｅｏｔｔｅ—Ｐｕｇｈ（ＣＴＰ）评分、ｍｏｄｅｌ　ｆｏｒ　ｅｎｄ—　ｓｔａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅ（ＭＥＬＤ）评分等，它们各有优缺点，在肝硬　化的评估中起着重要的作用。随着实验室检测手段的提高和肝　移植的开展，ＭＥＬＤ逐渐成为目前较为公认的评分标准．在临　床工作中发挥着重要的作用　１研究背景　肝功能分级评分是利用临床常见的指标进行量化分析．以　便精确简便地判断病情，决定治疗措施。各评分标准均可在一　定范罔内避免原发疾病的影响，标准具有均一性、可比性和预　测性。　１．１　ＣＴＰ评分　ＣＴＰ评分标准…将白蛋白、腹水、肝性脑病、胆红素、　凝Ｉｆ『【酶原时间按严重程度分别记为１、２、３分，分数累加后进　行分级，５～６分为Ａ级，７～９分为Ｂ级，１ｏ～１５分为ｃ级。　该分级方法可用于评价门腔分流术的预后，可提供关于患者肝　功能、并发症、病情的信息，也可用于预测死亡率，若联合肾　功能检查还可预测肝硬化患者早期死亡率。但ＣＴＰ分级其打分　点为主观指标，容易受到主观因素的影响：一些检测指标如白　蛋白等也易受到治疗措施的影响，而各实验室关于凝血酶原的　收稿日期：２０１０—０７—０６　修回日期：２０１Ｏ－０８—２８　作者简介：戴静毅（１９７７一），女，云南昆明人，主治医师，在渎硕一　研究生，主要从事肝脏疾病基础和临床研究＿Ｔ作。　・１４２・　测定更是差别甚大；此外，该分级存在不精确性，不易体现病　情的轻重，也未能体现一些重要的实验室检查，如胆红素、肾　功能等，故而其应用受到一定的限制。　１．２　ＭＥＬＤ评分　ＭＥＬＤ　是一种数学模型．２０００年由美国学者Ｍｉｃｈａｅｌ　Ｍａｌｉｎｃｈｏｃ等通过ＣＯＸ比例风险回归分析计算出，提出血清胆　红素、血肌酐、凝血酶原时间国际标准化比值（ＩＮＲ）及肝硬　化的病因作为经颈静脉肝内门体分流术（ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ　ｉｎｔｒａｈｅｐ　ａｔｉｅ　ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｅ　ｓｈｕｎｔｓ，　Ｉ１ＰＳ）后患者生存率的预测指标，并　计算　个指标的回归系数，将其中三个定量指标转换为对数形　式以降低极端数据的影响。由于指标具有客观性和稳定性、使　用前瞻ｌ生统计学方法使预测结果更为准确、连续的分值能准确　反映肝硬化患者肝病严重程度等优点而受到广泛的关注和认　可。ＭＥＬＤ模型经过改进可描述为：ＭＥＬＤ评分＝９．６　ｘ　ｌｏｇ　（肌酐ｍｇ／ｄ１）＋３．８　ｘ　ｌｏｇ（胆红素ｍｇ／ｄ１）＋１　１．２　ｘ　ｌｏｇ（ＩＮＲ）＋　６．４　ｘ病因（酒精性和胆汁淤积性肝硬化取０，其它取１）。　ＭＥＬＤ评分虽也有其局限性，但较之ＣＴＰ评分是一大进步，故　而其应用越来越广泛。　２　ＭＥＬＤ评分的临床应用　由于ＭＥＬＤ评分所选用的肌酐、胆红素和ＩＮＲ三个变量是　通过对患者进行随访、将资料中各变量进行统计学分析而筛选　出来的，更具科学性：同时所有变量均是客观指标，排除了主　观因素的干扰且这些客观指标在不同实验室测量的差异很小，　具有可比性，这些优点使得ＭＥＬＤ评分迅速得到推广使用。　２．１指导成人肝移植供体分配　指导成人肝移植供体分配是ＭＥＬＤ评分最重要的功能之　～。

由于ＣＴＰ的评分指标带有一定的主观性，也不能准确预测　９０％晚期肝硬化患者的１年生存率，２００２年美国器官共享网络　（ＵＮＯＳ）明确地将ＭＥＬＤ评分替代ＣＴＰ分级作为肝移植的标准　用于确定成人肝移植供体分配¨２．　，该标准意味着肝移植器官　分配方案由时间先后为基础的分配转为以病情轻重为基础进行　分配，显然更符合临床Ｔ作和伦理学的要求。　２．２预测死亡率　ＭＥＬＤ也可用于预测患者的死亡率，但其预测准确性随使　用范围的不同而有所差别。　２．２．１预测ＴＩＰＳ术后患者３个月的死亡率　ＭＥＬＤ模型最初用于预测肝硬化患者ＴＩＰＳ术的预后．证实　该模型能较准确的预测这些患者３个月的病死率，评分大于１８　分的患者平均生存时问小于等于３个月。Ｓａｌｅｒｎｏ等　］证实在　预￣Ｊ］ＴＩＰＳ术后３个月死亡率方面ＭＥＬＤ评分明显优于Ｃｈｉｌｄ—　Ｐｕｇｅ评分。　２．２．２预测终末期肝病患者３个月病死率　ＭＥＬＤ也可用于预测终末期肝病患者３个月病死率，　ＭＥＬＤ评分的分值越高，死亡率也越高ｌ５。Ｋａｍａｔｈ等　研究　２８２例未行ＴＩＰＳ术的失代偿期肝硬化患者，发现ＭＥＬＤ＜９分　的患者３个月死亡风险为４％，而分值＞４０分时死亡风险为　１００％．故而认为ＭＥＬＤ评分量表是测量终末期肝病患者死亡风　险可靠的方法。　２．２．３预测肝移植患者的死亡率　ＭＥＬＤ另一重要用途是预测肝移植患者的存活率。Ｈａｂｉｂ　Ｓ　根据ＭＥＬＤ评分把患者分为低风险（小于等于ｌ５分）、中等度　风险（１６—２５分）和高风险（大于２５分），移植前的评分和肝　移植的死亡率呈负相关，即肝移植前ＭＥＬＤ评分越高，患者接　受肝移植后的存活率越低［６］。然而，ＭＥＬＤ多用于预测短期死　亡率，远期预后准确率有所下降，因此远期死亡率的预测需联　合其它指标进行综合分析　。　２．２．４预测肝病患者合并其它疾病的死亡率　一些肝病患者合并其它疾病的预后也可利用ＭＥＬＤ来进行　预测。例如Ａｉｌａｗａｄｉ　Ｇ等［８］报道三尖瓣手术中若患者合并有　肝病且ＭＥＬＤ评分大于等于ｌ５分则死亡率明显高于小于１５分　的患者．作者还认为ＭＥＬＤ评分对预测手术风险提供了简单有　效的方法，其预测手术风险的能力甚至可媲美欧洲心脏手术风　险评估系统。还有报道｛９　３认为，对于肝硬化静脉曲张急性出　血的患者，ＭＥＬＤ评分大于ｌ５是５天内发生再出血的强烈预测　因子。　２。３准确反映肝功能变化。区分病情严重程度　评分差值（ＡＭＥＬＤ）对评价病情进展也有帮助＿１０］，若评　分相同，３０　ｄ内△ＭＥＬＤ为正值表示疾病处于进展期，为负值　则表示疾病相对稳定或好转，故而认为△ＭＥＬＤ反映了肝病的　进展情况，能更准确地预测患者的死亡率…］。国内张俊勇ｌ２　等人的研究也认为ＭＥＬＤ在判断病情方面是一个很好的模型，　若ＭＥＬＤ分值大于ｌ４表示病情较重，需采取积极的干预措施如　肝移植等。相比于ＣＴＰ评分，ＭＥＬＤ的另一个优点是分值范围　更广，能更好地区分不同患者的病情。　２．４与其他实验的相关性　此外，ＭＥＬＤ分级与反应肝储备功能的利多卡因代谢实验　临殊医学工程２０１０年１１月第１７卷第１１期　（ＭＥＧＸ）、Ｃ１３氨基比林呼气实验（Ｃ１３一ＡＢＴ）等有良好的相　关性．证实ＭＥＬＤ分级是一个有用的、能反应肝硬化预后的临　床指标［”・　］。　２．５以ＭＥＬＤ为基础的其他模型　ＭＥＬＤ还有一些衍生模型．最常见的是ＭＥＬＤ联合血钠水　平（ＭＥＬＤ—Ｎａ），此外还有ｕｐｄａｔｅｄ　ＭＥＬＤ、ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ＭＥＬＤ　（ｉＭＥＬＤ）、以及ＭＥＬＤ　ｔｏ　ｓｏｄｉｕｍ（ＭＥＳＯ）等。这些模型各有　侧重点．在不同的领域里发挥着重要的作用。ＭＥＬＤ—Ｎａ已经　被提议纳入ＭＥＬＤ模型以提高其评价肝硬化预后的能力，Ｂｏｉｎ　Ｉｄｅ　Ｆ等　对２３２名成人肝移植患者进行了１０年的随访，通　过对供体和受体的多因素分析发现，ＭＥＬＤ大于２５时，受体的　低钠血症和供体的血清钠水平才是导致患者低生存率的主要因　素。Ｈｕｏ　ＴＩ等　］对５３５名肝细胞癌患者６个月生存分析进行　前瞻性分析后认为，ＭＥＬＤ—Ｎａ是一种可行的独立预后因子，　可为肝细胞癌患者进行短期和长期的预后预测。　３　ＭＥＬＤ的优势　与ＣＴＰ比较，ＭＥＬＤ具有如下的优势：①更科学．ＣＴＰ的　５个指标（肝性脑病、腹水、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间）　凭经验选人．而ＭＥＬＤ中的３个变量应用统计学方法筛选得　出：②更客观．ＣＴＰ中腹水和肝性脑病的评估易受主观因素影　响，而ＭＥＬＤ中３个变量由客观的生化指标构成，有着良好的　统计学和临床上的可靠性；③更稳定，ＭＥＬＤ评分用ＩＮＲ（国　际标准化比率）取代了　（凝血酶原时间），而ＩＮＲ在不同实　验室测定，结果差异很小，可比性强；④更合理，ＣＴＰ将病情　的严重程度分为Ａ、Ｂ、ｃ三级，取值范围仅为５一ｌ５分，相对　较粗糙，尤其在ｃ级患者，并发症多而严重，往往是同级别的　患者病情相差较大，对指导治疗意义不大。而ＭＥＬＤ评分取值　范围宽广，能将ＣＴＰ在同级别的患者进一步加以区分，使根据　病情指导、制订的治疗方案更合理。　４　ＭＥＬＤ的不足之处　ＭＥＬＤ分级也有其局限性，表现为其观察指标也有不足之　处，如肌酐可能受年龄、性别、体重和利尿剂等的影响而出　现偏倚＿】６］，胆红素也可能受饥饿、全身感染等因素的影响而　波动　：该分级标准未考虑门脉高压、消化道出血、腹水、静　脉曲张、腹膜炎、肝性脑病等并发症，而有些分值较低但合并　有以上并发症的患者死亡率较高；Ｆｒｅｅｍａｎ等　］也研究证实，　小部分患者分值低但是伴有严重腹水时死亡风险将增高：该评　分也没有反映肿瘤进展对患者的影响。此外，虽然ＭＥＬＤ能较　准确预测终末期肝病３个月的死亡率，但仍有１５％～２０％肝病　患者的死亡风险不能准确预测。也有学者提出．将ＭＥＬＤ作为　器官移植的纳入标准将有可能使预后不良的人群获得优先权而　导致无效移植增加。不利于提高肝移植患者的总存活率，有限　的供体肝脏也不能得到合理利用】９］。另外，Ｐａｐａｔｈｅｏｄｏｒｉｄｉｓ　分析了１０２例失代偿期肝硬化患者６个月的生存率时发现，　ＭＥＬＤ评分、ＣＴＰ分级二者的ＲＯＣ下的ＡＵＣ均无明显区别，　认为二者在预测失代偿期肝硬化患者的肝脏储备功能方面没有　表现出很大的优势。Ｂｏｔｔａ等ｌ２１］对欧洲３个医疗中心的１２９例　・ｌ４３・