重症肺炎的并发症及处理原则南阳市张仲景国医院（南阳市中医院）、南阳市中西医结合儿童医院主任医师教授张炜婴幼儿重症肺炎(severe infant pneumonia, SIP)，目前指肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应。

［1］也有人认为肺炎患儿出现合并症，称为重症肺炎。

［2］国外称为重症患儿肺炎、极重度肺炎。

一、重症肺炎的高危因素年龄、基础疾病（先天性心脏病合并严重心功能不全者；Ⅱ度以上营养不良者；严重佝偻病者；免疫功能缺陷者）［3］二、重症肺炎病原学的特点（一）耐药菌株增加；（二）不典型菌感染增加；（三）二重感染菌种增加；（四）混合感染增加。

三、重症肺炎并发症原因：低氧血症、高碳酸血症，酸中毒，细菌、毒素、炎症介质、细胞因子等作用引起全身炎症反应，进而发生全身微循环障碍。

四，全身并发症（一）SIRS1.概念：全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在遭受各种感染性炎症（infection）或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症(inflammation)反应。

是由炎症介质增多引发的介质病。

重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症(inflammation)反应。

2.临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快，二个异常，与二高一低一过度。

二个加快：即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC ＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或杆状核细胞＞0.10）；二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（PaCO2＜32mmHg），高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；②高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血症；一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性NO浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。

SIRS发展过程：infection（感染）→SIRS→Sepsis（脓毒症）→Severe Sepsis （严重脓毒症）→Septic Shock （脓毒性休克)→refuactory septic shock（难治性脓毒症休克）→DIC、ARDS、肝、肾及脑功能障碍→MODS→死亡3.处理原则病因治疗、拮抗炎症介质、对症处理为主，目的：阻止SIRS的继续发展。

（1）加强监护SIRS在临床上呈连续恶化、动态进展及相互交杂的进程；为及时判断SIRS的各期和脏器功能，对SIRS病例应遵循以器官-系统为基础的全面监测。

①连续监测心律、心率、呼吸（节律、频率）。

）和血气分析。

②监测BP、CRT、体温、脉氧饱和度（SaO2③重要脏器功能的监测。

阶段性（数小时、每天）监测：监测凝血功能和DIC指标、血尿素氮和肌酐；记录每次尿量；必要时监测脑电图（床边），每日检查眼底以早期发现脑水肿。

如出现呼吸窘迫，应连续摄片以确定ALI/ARDS。

监测项目中以血压及尿量最重要；可反映是否到达休克期及可能出现了MODS。

（2）抗感染:一般主张联合2种以上抗生素通过静脉应用。

（3）抑制炎性介质和细胞因子主要有乌司他丁、非甾体类药物、肾上腺皮质激素、自由基清除剂、炎性介质单克隆抗体、氧疗等。

（4）免疫保护： IVIG可减少MODS的发生，降低SIRS的病死率。

（5）清除炎性介质和细胞因子1）连续肾脏替代疗法 (CRRT)：如持续静脉血过滤（CVVH）和持续静脉血渗析（CVVHDF）。

2）血浆置换：也可部分去除炎性介质与细胞因子，但效果较差。

（6）选择性清肠疗法（selective decontamination of digestive treat, SDDT）可有效防止肠道细菌的驱动作用。

（二）sepsis（脓毒症）,Severe Sepsis（严重脓毒症）由感染导致的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，2个或更多其他器官功能障碍。

处理原则：控制感染、处理SIRS、抗休克、相关脏器功能支持。

（三）微循环障碍1.临床表现：肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉， CRT＞2秒，眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（每天少于5次或＜1ml/kg·h）。

微循环障碍常与休克、DIC同时并发。

2.处理原则：以654－2为主的综合疗法。

即在给氧、控制感染、纠酸、强心利尿的基础上，静注654－2。

若用10次左右无效，应考虑扩容，纠酸及心功能情况或改用多巴胺或酚妥拉明治疗。

多巴胺2～5µg/kg·min、酚妥拉明3～5µg/kg·min维持泵入。

（四）肺炎休克肺炎休克，可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。

1，临床表现：肺炎患儿除发热、呼吸困难外，符合下列6项中3项应考虑休克：①体温改变：高热或体温不升；②意识改变：烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊、甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；③皮肤改变：面色苍白发灰、唇周指趾紫绀、皮肤有花纹、四肢凉、为冷休克；如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥、为暖休克；④CRT：CRT>2s(需除外环境温度影响)为冷休克；闪速再充盈(flash capillary refill)为暖休克；⑤心率、脉搏：外周动脉搏动细弱、心率、脉搏增快、尿量减少<1ml/(kg·h)。

⑥代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢）。

儿科休克不一定存在低血压，一旦出现低血压表示已经处于休克晚期（失代偿），预后恶劣。

肺炎休克的特点：发生发展的缓急、严重程度和预后差别较大。

①全身衰弱或耗竭状态：易在急诊或转运路途中急性发生,常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。

表现为心肺骤停、心肺衰竭或全身衰竭状态。

也可因重度脱水、电解质紊乱或呼吸肌疲劳等引起。

多见于小婴儿。

②冷休克表现：即表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难,手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。

可以表现为脱水或皮肤软组织水肿(常有医源性因素)。

常伴有急性心衰。

③多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高;或肺部广泛细湿啰音,休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。

2，处理原则血管活性药为主，扩容为辅，早期呼吸支持。

在抗感染与综合治疗基础上，因肺炎并休克早期主要为微循环障碍、有效循环血量减少，治疗主要调整血管微循环功能紊乱，适当补充血容量。

（1）改善微循环。

（2）扩容：如系感染性休克,则血流动力学以低排高阻多见。

①液体复苏：小剂量慢扩容。

液体复苏的量和速度，较单纯感染性休克低而慢。

首次静滴5~10ml/kg晶体液或低分子右旋糖酐，于30min左右滴完，如休克无改善,可再用一剂。

一旦病情好转,呼吸渐趋平稳、四肢转暖、尿量增加、心率下降，即可减慢滴注速度。

②早用胶体液。

③加强扩容过程中症状和体征监测，防止肺水肿。

如系低血容量性休克(常因吐泻和入量不足)表现为主时则需根据血生化和血气酸碱状态及时补液扩容。

但这种情况不多见。

如以心源性休克和心泵衰竭(先心、急性心衰、心肌受累、心律紊乱或心肺复苏后低心排)表现为主,其血容量可高可低,也可以正常。

扩容的量和速度更弱，输液量及速度均应谨慎控制,一旦出现肝肿大或肺部湿啰音,应立即停止扩容。

但这种情况预后不良，处理困难，监测中心静脉压（CVP）有帮助。

（3）及早呼吸支持。

及时机械通气支持非常重要。

保证氧供及通气, 充分发挥呼吸代偿作用。

可用NCPAP, 小婴儿更需积极及时机械通气,以防呼吸肌疲劳。

儿童肺保护策略与成人相似。

注意各脏器功能支持, 维持内环境稳定。

（4）血管活性药①莨菪类药物：主要有阿托品、654－2、东莨菪碱；②多巴胺5～10μg/ ( kg·min)持续静脉泵注, 根据血压监测调整剂量, 最大不宜超过20μg/ ( kg·min)；③肾上腺素0.05～2μg/(kg·min)持续静脉泵注, 冷休克有多巴胺抵抗时首选；④去甲肾上腺素0.05～0.3μg/(kg·min)持续静脉泵注, 暖休克有多巴胺抵抗时首选。

对儿茶酚胺反应的个体差异很大, 用药要注意个体化原则。

若有α受体敏感性下调, 出现对去甲肾上腺素抵抗, 有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素, 此类药物发挥作用不受α受体影响；⑤正性肌力药物：伴有心功能障碍, 疗效欠佳时可用正性肌力药物。

常用多巴酚丁胺5～10μg/(kg·min)持续静脉泵注, 根据血压调整剂量, 最大不宜超过20μg/(kg·min)。

多巴酚丁胺抵抗者, 可用肾上腺素。

若存在儿茶酚胺抵抗, 可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。

⑥硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿, 在液体复苏及应用正性肌力药物基础上, 可使用半衰期短的血管扩张剂,如硝普钠0.5～8μg/(kg·min), 应从小剂量开始。

在治疗过程中进行动态评估, 适时调整药物剂量及药物种类, 使血流动力学指标达到治疗目标。

切勿突然停药, 应逐渐减少用药剂量, 必要时小剂量可持续数天。

(5)积极控制感染和清除病灶：病原未明确前联合使用广谱高效抗生素, 同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。

(6)肾上腺皮质激素：对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。

目前主张小剂量、中疗程。

可用氢化可的松3～5mg/kg·d ，或甲强龙3～5mg/kg·d, 分2～3次给予。

(7)纠正凝血障碍：早期可给予小剂量肝素5～10u/kg皮下注射或静脉输注（肝素钠不能皮下注射）, 每6h一次。

若已明确有DIC, 则应按DIC常规治疗。

(8)其他治疗：保证能量营养供给, 注意监测血糖、血电解质。

（五）呼吸衰竭（1）诊断标准新生儿、婴幼儿＜Ⅰ型：PaO 2 儿童、成人＜50mmHg 发绀型先心＜30mmHg 呼吸衰竭新生儿＞60mmHgⅡ型：PaCO 2婴幼儿、儿童、成人＞50mmHg（2）临床表现：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。

重症肺炎并发呼吸衰竭的病死率23.0％—38.5％。

当病人pH ＜7.25，PaCO 2＞70mmHg 、吸入0.4～0.5以上的氧气下PaO 2＜50mmHg ，称为严重呼吸衰竭。

（3）处理原则：①保持气道通畅，清理呼吸道；②机械通气；③基础治疗。