踝关节不稳定踝关节是镶标接合型（Motise&Tenon）的交链式关节，其主要功能是负重，需在稳定的基础上，显示其灵活性，才能发挥其功能，其运动主要限于后前方向的屈伸运动，踝关节稳定性是动力稳定因素与静力稳定因素相互配合的结果，无论是静力还是动力因素失去作用时，都会不同程度的影响其稳定性，踝关节不稳定在一些书刊曾提到，但未做系统论述，该作者就其稳定因素、不稳定的诊治做如下论述：一、维持踝关节稳定的因素：踝关节的稳定由其骨骼、韧带及有关的肌肉共同维持，其结构上的完整是稳定的必要条件1、骨性结构及特点踝关节由胫、腓骨下端与距骨滑车构成，胫骨下关节面、后踝、和内外踝共同组成关节窝（踝穴），容纳距骨滑车。

胫骨下端关节面承重面积为11～13CM²，如果距骨在踝穴内有倾斜，关节面所受压强由于承受面积减少而增加，胫骨后踝加以胫后横韧带可以防止距骨在踝穴内的后移。

外踝比内踝窄，且较内踝低1CM、偏后1CM，外踝的轴线与腓骨干的轴线之间相交成10～15°角，为了适应距骨的外形除外踝有以上斜度外，当踝关节背屈时，下胫腓关节稍微开大，腓骨稍微上移、外旋，踝穴相应增宽1.5～2MM，以容纳较宽的距骨体前部，下胫腓韧带相应紧张，踝关节稳定。

在承重状态下腓骨可以传达小腿负荷的1／6⑴。

距骨体前宽后窄平均相差2.4MM，形成向前开放25°的角，距骨体滑车内外的曲率半径不同，使踝关节伸屈运动中有水平位的旋转运动。

2、关节囊与韧带踝关节的关节囊前后松弛，两侧较紧，踝关节的滑膜，上行达胫腓骨间0.6CM，下部达距骨颈。

3、韧带：（1）内侧副韧带（三角韧带）此韧带分深浅两层：浅层起于内踝前丘部，止于舟骨、弹簧韧带、载距突上部`，称胫舟、胫跟韧带，小部分止于距骨。

深层起源于内踝后丘部及前后丘间沟，止于距骨体内侧非关节部分的全长。

浅层主要控制距骨外翻，而深层主要防止距骨的外移。

(2) 外侧副韧带：自前向后分：距腓前韧带、跟腓韧带、和距腓后韧带。

①距腓前韧带：起自胫腓下关节前韧带止点远侧和外踝关节之前，韧带纤维向远、内侧止于距骨颈，韧带扁平状，宽6～8mm，长约2cm。

②距腓后韧带：起自外踝后面，向内附于距骨滑车后关节缘，韧带长约9mm，宽6mm。

③跟腓韧带：是关节囊外组织，起自外踝尖端，向内、远侧，并向后成30°走行，止于跟骨外侧面腓骨结节（peroneal tubercle）的后上方。

（3）胫腓下关节：胫腓下端的腓骨切迹与腓骨下端被坚而稍有弹性的骨间韧带、胫腓下前、后韧带与胫腓横韧带连接在一起。

①胫腓下前韧带：自胫骨前结节至外踝前面的结节，限制腓骨的外旋和向外移位.②胫腓下后韧带：胫骨后结节至外踝后面的结节。

③胫腓横韧带：踝关节上方骨间膜增厚部分，上下约2～6cm。

④骨间韧带：骨间膜的向下延长部是短而坚实的纤维。

4、踝部肌肉：对踝关节起稳定作用的为跟腱、胫前肌腱，伸踇、伸趾长肌腱，第三腓骨肌腱，胫后与屈趾肌腱，腓骨长短肌腱，这些肌腱的协调活动可以加强踝关节的稳定性。

对踝关节起稳定的根本原因除被称为力学因素外，有人认为有神经因素，Orengo对踝关节反复扭伤者进行神经学检索，发现反复扭伤者均有本体感受器的紊乱。

二、踝关节稳定因素的新概念1、外踝对踝关节的稳定：既往特别强调内踝的重要性，忽视外踝的作用，认为“腓骨切除后对下肢功能并无影响”,而虽实验研究的发展，对外踝的作用有新的认识,YablonZAI1977年提出：外踝是治疗踝关节骨折中的关键因素，认为三角韧带切断后踝关节仍稳定。

踝关节骨折固定后外踝位置不良踝关节将不稳定，认为外踝骨折必须解剖复位，固定可靠，才能保持关节稳定.。

在外踝骨折伴胫腓骨前韧带断裂时踝关节不稳定明显，可引起距骨移位、倾斜。

由于距骨移位、倾斜，使距骨远端接触面减少，每单位负重面积所受压力增加，有人经试验证实：，距骨向外移位1mm,胫骨与距骨接触面积减少40%，1～2mm距骨移位可导致踝关节创伤性关节炎。

长期以来在行腓骨带血管蒂移植、腓骨中上端肿瘤手术时，往往切除一段腓骨，认为只要外踝上5mm切除腓骨，保留腓骨远端就不会影响踝关节功能，康伯氏手术学亦认为只要保留腓骨远端四分之一。

而近些年研究证实,在腓骨中1/3切断保持其他结构完整，踝关节外翻时，远段腓骨近端倒向胫骨，骨间隙缩小，踝关节背屈时，腓骨矢状面旋转远段腓骨近端向后倒。

腓骨部分切除后远段腓骨将以胫腓下关节为支点在矢状面及额状面旋转，久而久之胫腓下关节韧带松驰，分离，踝关节不稳定，产生创伤性关节炎。

2、三角韧带对踝关节稳定的影响陆宸照研究证明三角韧带深浅层完全切断，距骨倾斜增至14°，其不稳定程度相当于踝关节外侧韧带断裂。

在三角韧带断裂合并胫腓下关节韧带断裂伤时距骨倾斜度可达20°，且向外移位，踝关节内侧间隙显著增宽踝关节极度不稳定，为侧方不稳定。

3、踝关节外侧韧带对踝关节稳定的影响距腓前韧带可防止距骨向前移位，韧带断裂踝关节旋转不稳定，距骨发生前半脱位。

跟腓韧带单条断裂可发生轻度倾斜，只有合并距腓韧带断裂时才有明显的倾斜，有前后旋转和内收的不稳定，关节内侧负荷增加，如治疗不当韧带松弛踝关节反复扭伤，导致踝关节慢性不稳定，最后可引起骨关节病，。

胫腓前、间、后韧带对踝关节稳定的影响Cedell 认为下胫腓前韧带损伤常伴前关节囊损伤，治疗不当可产生不稳定。

而多数试验研究证实，下胫腓骨韧带全部切断在外翻外旋应力下，未见踝关节内侧间隙增宽及距骨向外移位现象，但远期稳定性缺少依据。

Neel指出踝穴是由内、外、后踝、内外侧韧带及下胫腓韧带组成一个完整的环，由于外力作用引起距骨异常活动、使环遭到破坏，胫距关节对应关系改变，当环在一处破坏时距骨只发生倾斜，而不发生脱位，认为是稳定性的，如果环在两处以上破坏距骨可发生脱位，则是不稳定型损伤。

认为三角韧带深层与内踝的完整、腓骨远端与胫骨远端有效连接是踝关节稳定的关键。

4、足部活动的影响足的内外翻并非发生于踝关节，而是距下关节，但剧烈活动时多伴踝关节活动，跟骨固定防止这些活动。

三、踝关节不稳定的分型、检查及诊断1、本作者将踝关节不稳定分为以下几个类型：（1）根据损伤时间：新鲜不稳定：是新鲜骨折或关节韧带断裂引起的不稳定；陈旧性不稳定：新鲜不稳定未经有效治疗、或在数周、数月指数年发现的不稳定。

（2）根据病变性质：静力性、动力性、混合性型，动力性踝关节不稳定是关节外病变引起，本文不予叙述。

（3）根据不稳定程度：隐性、显性不稳定（4）根据距骨移位的方向：2、诊断根据踝部外伤史、踝关节肿胀、皮下淤血、功能障碍；ｘ线片显示踝环两处损伤即可诊断，但在距骨无移位者可诊断位隐性不稳定，距骨异常活动、胫距关节对应关系改变、可诊断为显性不稳定。

（1）拍普通正、侧片：以确定骨折的情况，距骨是否倾斜、移位，下胫腓联合是否分离。

正常胫骨前结节与腓骨重叠8mm, 下胫腓联合分离时小于８ｍｍ表示或小于腓骨宽度１／３，腓骨内侧缘到胫骨内方结节（后结节）的距离小于3mm或腓骨内侧缘到胫骨内方结节（后结节）的距离与腓骨内侧缘到胫骨外方结节的距离之比正常为１∶２，如两距离相等则是下胫腓骨联合分离，如大于此比值即为明显的分离，同时距骨与外踝不重叠且有间隙。

单纯内踝骨折或三角韧带断裂较少发生，多数情况下合并下胫腓联合分离，当外力停止作用时下胫腓联合恢复解剖位置，易于漏诊，因此对同时下胫腓联合肿痛时应拍应力片，必要时在麻醉下拍双踝关节内、外翻应力位片，根据不同表现确定损伤程度。

外翻应力位片：距骨倾斜大于10º则认为三角韧带损伤，如同时伴距骨外移说明下胫腓联合分离。

内翻张力位片距骨倾斜大于5º，则有程度不同的外侧韧带损伤。

（2）前抽屉试验：在麻醉下做前抽屉试验，在外侧韧带断裂时试验阳性（3）踝关节造影：可见造影剂异常分布踝关节不稳定的治疗与预防新鲜踝关节不稳定的治疗应包括隐性与显性不稳定的治疗。

防止隐性不稳定发展成显性不稳定。

隐性踝关节不稳定的处理要防止形成显性不稳定的关键是防止形成显性不稳定，可手法解剖复位外固定，固定时间不小于6周，对陈旧性损伤则根据具体情况而定，因人而异。

显性不稳定的治疗：须做到恢复踝穴关节和距骨在踝穴内解剖复位两个目的。

腓骨骨折远段上移者重叠移位，要复位并恢复腓骨长度，并做内固定，以免踝穴增宽。

对后踝骨折其折块涉及踝关面节1/4者是踝关节不稳定的一个重要因素应尽量解剖复位。

（PHILIIP指出复为位标准为：踝关节内侧间隙不超过--------）对于陈旧性内外踝骨折关节间隙倾斜，距滑车和踝穴相对位置良好活动自如，则在关节稍上外行楔状切骨术。

对腓骨中下1/3骨折短缩畸形愈合，可行腓骨中下1/3截骨植骨延长术。

踝关节韧带损伤主要取决于稳定性的恢复与肌肉的控制力，凡诊断明确的急性韧带断裂应急时全面修复。

对内外侧韧带断裂，胫腓骨下韧带断裂全面修复，胫腓骨下韧带以行内固定为佳。

需术中拍片，在三角韧带修复或内踝与外踝复位固定稳妥后如下胫腓关节分离应行螺丝钉固定，固定时踝关节处于最大背屈位，10周后去除螺丝钉。

而有人任为下胫腓关节严重分离，尽可能缝合前胫腓骨下韧带如若不能则在骨上开孔肌腱修复，陆宸照认为伤后证实三角韧带完全断裂踝关节极度不稳定，即使复位后关节间隙正常也要修复三角韧带。

对陈旧性损伤，关节不稳定以手术修复为佳。

手术修复的方式有两类：静力修复和动力修复静力修复：适于静力不稳定。

是利用踝关节附近的韧带、肌腱修复损伤的韧带。

动力修复：适于动力不稳定。

是通过肌腱移位利用肌肉的动力作用控制，在踝关节主要用于前后侧不稳定。

对于先天踝不肌力不平衡引起的不稳定可行肌腱移位术；小儿麻痹后遗症引起的不稳定往往伴游膝关节或和髋关节不稳定及功能障诶碍即使能跨步行走也会因踝不成连枷状而影响落地及不稳定，因此稳定踝关节对改善肢体功有利，主张行距骨周围全关节固定术。

对于关节的不稳定，骨关节炎形成，都可行关节融合和人工踝关节置换。

Van Der rijt AT对慢性不稳定施行Watson--Jones的治疗肌腱固定术，效果不满意,认为肌腱固定术不能完全解除副韧带断裂踝关节不稳定的症状,主张走早期并有效地治疗踝部损伤.四、预防：对任何踝关节损伤要详细检查，准确诊断早期修复，稳妥固定，尤为踝关节外侧韧带，如不稳妥固定，将引起踝关节不稳定。