・论　著・胸腰椎骨折伴脊髓损伤手术方式选择林本丹　钟志刚　邱雪立　胡奕山　周来喜 摘　要　目的:探讨胸腰椎骨折伴脊髓损伤前后路手术各自的优缺点、适应证以及内固定物的选择。方法:回顾1992年1月～2000年4月手术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤53例,其中后路手术43例,前路手术10例;总结手术方法及手术疗效。结果:获6个月以上随访41例,脊髓神经功能术前为A级3例,术后均无恢复;其他在术后均有1-3级恢复;前后路手术对神经功能恢复无法做比较;椎体复位后路手术43例有11例欠佳,前路手术10例均达解剖复位。结论:前后路手术各有其较明确的适应证,应按照受伤节段、CT显示椎骨受压情况及神经损伤程度进行选择;后路手术存在远期或取钉之后椎体高度再丢失问题,前路因其能达到生物学固定而远期稳定效果良好。关键词　脊柱骨折;　胸椎;　腰椎;　内固定中图分类号　R683.1 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2001)02-0137-03

TheSelectionofoperativeProceduresforThoraco-lumbarFractureComplicatedwithSpinalCordInjury∥LINBen2dan,ZHONGZhi2gang,QIUXue2li,etal.DepartmentofOrthopedics.GuangdongShantou515031Abstract　Objective:Toexploretheeffectsandindicationsofanteriororposteriorapproachoperationtotreatthoraco-lumbarfracturecomplicatedwithspinalcordinjury;todiscusstheselectionofthematerialofinternalfixation.Methods:53cas2esofthoraco-lumbarfractureaccompaniedwithspinalcordinjurywereoperatedfromJan.1992toApr.2000.43casesweretreatedbyposteriorapproachoperationand10casesbyanteriorapproach.Results:41caseswerefollowed-upover6months.3casesthatASIA(AmericanSpinalInjaryAssociation)impairmentscaleofpreoperationshowedAhadnorecovery.Otherswererecoveredfrom1-3scaleafteroperation.Thelevelofrecoveryofspinalcordinjurycouldnotbecomparedbetweenanteriorap2proachandposteriorapproach.In43casesofposteriorapproachoperation,11casescouldnotrecovertheheightofvertebralbodyafteroperation.Inall10casesofanteriorapproachoperation,thefractureofvertebralbodyachievedanatomicalreduction.Con2clusions:Theindicationsanteriorapproachandposteriorapproachoperationcouldbedefinedaccordingtothesegmentofinjuredvertebra,thecompressedpositionofspinalcordthatwasshowedbyCTandtheimpairmentscaleofspinalcord.Thattheheightofvertebralbodylostagaincouldbefoundinlong-termfollow-upintheposteriorapproachoperation.Thelateresultoftheanteriorapproachoperationwasgoodbecauseitcouldachievethebiologicfusionintheinjuredvertebralbody.Keywords　Spinalfracture;　Thoracicvertebrae;　Lumbarvertebrae;　Internalfixation

作者单位:汕头市中心医院骨科,　广东汕头　515031

作者简介:林本丹(19642),男,广东省汕头市人,副主任医师,医学硕士。主研方向:脊柱外科与关节创伤外科

胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常见的部位,常伴有脊髓损伤。在治疗原则上,虽然手术时机已取得较相对一致的意见,但对手术的入路即前后路选择和各入路手术方式选择则仍存在较大争论,国内大型参考书对此也未提出明确及客观的选择指标1。本文就53例胸腰椎骨折伴脊髓损伤手术治疗作回顾性分析,并对上述相关问题提出讨论。1　临床资料1.1　一般资料1992年1月～2000年4月手术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤共53例。其中男41例,女12例,年龄19

～58岁,平均33岁。(1)致伤因素:交通事故伤28

例,高处坠落伤14例,重物压砸伤11例。(2)受伤部位,单节段受累:T

118例,T1215例,L117例,L27例;2

节段以上受累:T12～L13例,T11～T122例,T12～L

11

例。(3)骨折按Macffee分型,压缩骨折8例,爆裂骨折38例,骨折脱位7例。神经损害按ASIA分级2,

A级5例,B级15例,C级22例,D级11例。1.2　手术方法1998年6月以前病人均采用后路减压内固定方法,1998年6月以后根据病人脊髓受压部位、程度和方向综合考虑,分别采取前、后路减压内固定。本组

・731・中国矫形外科杂志　2001年2月第8卷第2期　OrthopJChin,Vol.8,No.2February200153例行后路减压固定43例(其中Dick22例,Luque9例,RF9例,AF2例,CD1例),行前路减压固定10例(其中Kaneda5例,Z-plale5例)(见图1～6)。后路手术采用常规骨折椎节椎板减压、复位固定,多数病例行植骨融合;前路手术根据伤椎位置采用经胸腔—腹膜后或经胸膜后—腹膜后入路,10例除1例采用肋骨植骨外,其他均取大块髂骨植骨融合。2　结　果后路短节段固定手术后6周带腰围起床,长节段则延至术后8～12周。前路手术后3周均带腰围起床。后路手术43例中术后照片椎体达解剖复位12例,高度恢复80%以上20例,其余11例复位欠佳(其中9例Dick固定,1例为Luque,1例为RF)。前路手术10例椎体均达解剖复位。本组6个月以上随访41例,其手术前后脊髓神经功能恢复除3例A级无恢复外,其他一级恢复21例(B级→C级2例;C级→D级17例;D级→E级2例),二级恢复11例(B级→D级7例;C级→E级4例);3级恢复6例(B级→E级6例)。本组无感染,无断钉,4例Dick于手术后1年以上取钉,取钉后3个月复查出现椎体高度再丢失:见损伤节段后突畸形,椎体高度恢复至术前相似高度。3　讨　论3.1　后路减压内固定的优缺点八十年代以前,国内对脊柱骨折伴神经损伤几乎都采用后路减压固定的方法。近几年后路内固定物及器械发展更新较快,使后路手术仍然是绝大多数医院所开展的术式。后路手术最大的优点是创伤及风险小,操作相对简单。其次是术后合并症少,对后柱损伤及脊髓后方受压或小关节跳跃脱位仍是绝对适应证;随着椎弓根进钉技术的改进及手术例数增多,现椎弓根钉术后并发症也逐渐减少。本组后路手术43例,其中34例椎弓根钉固定,近2年手术平均时间为2.2h,术中不用输血,未出现螺钉松脱等并发症。后路手术的缺点是未能对椎管前方直接减压,使许多病例术后仍存在前方压迫;而更大的缺点还在于其恢复椎体高度只能通过机械性撑开复位,而未能对椎体进行直接植骨融合从而达到生物性永久固定。这种后路椎弓根钉机械性椎体复位往往由于对脊椎前中柱压缩负荷承受力差而导致远期复位失败,出现椎体高度丢失,其发生率高达50%3。本组22例Dick钉获6个月以上随访16例,1例术后8个月出现复位失败,4例于术后1年以上取钉后逐渐出现后突畸形,椎体高度与术前相似。尽管目前有作者提出改进后路固定及植骨方式试图从后路手术达到生物性永久固定4,但仍不能对椎体爆裂骨折的病例直接进行前中柱植骨融合,其远期结果是不肯定的。作者认为,要克服和避免后路手术的缺点所带来的不良效果,唯一的办法就是开展前路手术,那些试图通过后路的改良手段以达到前中柱的融合难以得到确切的手术疗效。3.2　前路减压内固定的优缺点八十年代以来胸腰段前路减压内固定手术相继报道5-6。前路手术的最大优点刚好是克服后路手术的最大缺点,即其能对椎体后缘后移的骨折块直视下去除从而使椎管前方达到直接确切的减压,而且通过植骨内固定使脊柱前中柱达到生物性固定,,远期效果良好;其次前路坚强的内固定使病人可早期离床下地活动。本组10例前路手术均彻底去除椎管前方压迫物,5例采用Z-plate固定术后MRI显示椎管达到彻底减压,不完全瘫痪8例术后均有二级以上恢复,2例Kaneda术后1年以上追踪显示椎间植骨已融合,手术后椎体高度一直维持不变,显示前路生物性固定的良好效果。前路手术的缺点首先是创伤大,难度高,术后并发症发生率较高,其次是可选择的内固定生物种类少,价格昂贵。本组前路手术中输血800

～3500ml,手术时间3.5～6h,术中去除1～3根肋骨,2例开胸手术后有不同程度的胸腔积液。1例16

岁患者行2个椎体减压因出血过多加上麻醉管理欠妥,术后出现肾功能不全,经抢救后恢复。作者体会,

前路手术的难度及合并症在手术达到一定例数之后可得到克服,但对2个椎体或合并病理骨折的单椎体减压,术者须高度重视,并要得到有经验麻醉师的配合,术中边减压边用骨蜡进行骨创面止血,操作配合默契,尽量缩短手术时间,这样才能安全渡过围手术期。尽量采用胸膜后一腹膜后入路是减少术后并发症的有效方法。3.3　前、后路手术适应证要对前后路手术适应证作明确及详细的确定是较困难的,作者根据有限的经验及参考文献报道,提出以下观点:(1)L1及其以上的椎管前方受压合并不完全瘫痪是前路减压内固定手术的绝对适应证,完全性瘫痪为相对适应证;(2)L2及其以下椎管前方受压,