乙方：残疾人姓名，残疾类别及等级，家庭住址联系电话，是否是建档立卡贫困户：是口，否口

为贯彻落实国家、省、市关于全面推进家庭医生签约服务的意见精神，将残疾人基本康复服务需求纳入家庭医生签约服务工作之中，提高残疾人基本康复服务覆盖面，实现残疾人“人人享有健康服务和康复服务”的目标，根据区残联、区卫计委商定意见，由甲方组织专业康复医生团队，按照精准康复服务内容和标准要求，为乙方提供基本的个性化康复评估和服务。现就甲乙双方的责任及有关事项签订协议如下：

一、乙方自愿原则

乙方自愿让甲方医生作为自己的签约康复医生，为乙方提供基本康复服务和生活自理能力训练服务。

二、甲方签约医生的责任

1.甲方医生要认真履职尽责，按照家庭签约医生工作的有关规定，为残疾人提供好基本康复服务和生活自理能力训练服务。

2.甲方医生要对乙方基本功能状况进行精准评估，制定精准的个性化康复服务措施和计划，并按照该计划提供好家庭康复指导或机构康复服务等工作。如果乙方功能状况已改善或康复，甲方要做好乙方生活指导工作。

3.甲方要为乙方建立一人一档的家庭医生签约服务康复档案，以备工作检查和第三方康复服务评估需要等。

三、甲方签约医生对乙方提供的基本康复服务

根据乙方康复需求，经过甲方评估，结合精准康复基本服务项目和内容，并经甲乙双方协商，甲方要为乙方提供以下康复服务：

（一）评估结果（附评估报告）

初期评估情况：行走不便生活不能完全自理

（二）服务项目：

（三）服务措施和计划

四、甲乙双方的配合和沟通

甲方签约医生要有爱心、耐心和责任心。要积极主动的为乙方提供精准有效的康复服务。乙方要自愿接受甲方的服务建议和计划，服从医生管理，配合签约医生做好康复训练等，并加强与签约医生的沟通，及时反馈身体功能状况，共同做好签约服务工作，早日康复，回归社会。

五、附则

1.本协议一式二份，签约机构一份，残疾人一份

2.本协议自签约之日起生效，有效期为一年，从年月日至年月日。期满后如无异议需要变动，本协议继续有效。

甲方（签章）乙方签字

签约医生签字：监护人签字：

年月日