关于印发××县残疾人家庭医生签约服务实施方案的通知各医疗卫生单位，各乡镇残联：为贯彻落实省卫生计生委、省残联《关于印发江西省残疾人家庭医生签约服务实施方案的通知》（赣卫基层字〔2018〕10号），以及市卫计委、市残联《××市残疾人家庭医生签约服务实施方案》（×卫基层字〔2018〕19号），加快推进健康江西建设，推进残疾人家庭医生签约服务，县卫计委、县残联共同制定了《××县残疾人家庭医生签约服务实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

××县卫生和计划生育委员会××县残疾人联合会2018年7月3日××县残疾人家庭医生签约服务实施方案为贯彻落实《江西省推进家庭医生签约服务实施意见》（赣医改办发〔2017〕1号）、《江西省残疾人精准康复服务行动实施方案(2016-2020年)》（赣残联发〔2016〕2号）及市卫计委、市残联《关于印发萍乡市残疾人家庭医生签约服务实施方案的通知》（萍卫基层字〔2018〕19号）文件精神，加快推进我县残疾人家庭医生签约服务，结合我县工作实际，制定本实施方案。

一、总体要求以满足残疾人基本医疗卫生与康复服务需求为导向，以全国残疾人基本服务状况和需求信息动态更新数据为基础，依托基层医疗卫生机构及所属的家庭医生团队，为残疾入提供基本医疗、基本公共卫生以及精准康复服务的家庭医生签约服务，为实现残疾人精准康复服务目标、推进健康江西建设提供有力保障。

二、工作目标到2020年底，全县持证残疾人家庭医生签约服务覆盖率达80%以上，其中，有康复需求的残疾儿童和持证残疾人实现家庭医生签约服务全覆盖。

截止时间至2018年6月30日，全县持残疾证人共12575人，其中××镇2058人，××镇1633人，××乡794人，××镇1584人，××乡1380人，××镇792人，××镇1182人，××镇629人，××乡1499人，××乡1024人，因持证残疾人人数是动态数，县卫计委与县残联对接协调后定期更新至各乡镇。

三、服务时间到每年8月30日前各乡镇必须完成当年度残疾人家庭医生签约工作，并将残疾人的康复需求和康复服务情况汇总表（附件3）上报至县卫计委基层卫生股，县卫计委上报市卫计委基层科，并抄送县残联。

四、服务方式在开展家庭医生签约服务的同时，社区（村）康复协调员负责帮助和引导持证残疾人到基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构的家庭医生团队，对辖区内有需求的残疾儿童和持证残疾人及其家庭开展政策宣传、签约与实施医疗康复服务等工作，并将服务情况记录到《残疾人精准康复服务手册》，基层医疗卫生机构要建立《残疾人家庭医生签约台账》，每月做好家庭医生服务记录与残疾人康复需求。

对于残疾人同时又是重点人群家庭医生免费服务工程的对象，要分别做好两类台账与记录。

对于重度残疾人和行动不便的残疾人应采取上门服务方式，开展上述工作。

五、服务内容针对残疾人实际医疗康复需求，设计残疾人家庭医生签约服务包，根据服务内容、付费模式等分为基础服务包和精准康复服务包。

（一）基础服务包。

针对残疾人的基础服务包应当包含如下内容，各医疗单位可以结合实际，在此基础上进一步充实细化。

1.基本公共卫生服务。

按照国家和省基本公共卫生服务项目要求，为符合条件的签约残疾人提供对应人群的基本公共卫生服务。

2.康复评估与转介。

对照《××县残疾人基本康复服务目录》（附件2），家庭医生对签约残疾人的康复需求进行初步评估，提出转介意见；对不能确定康复需求的残疾人，转介到定点评估机构进行进一步评估。

3.健康指导及管理。

对签约残疾人状况进行评估，制定有针对性的康复方案和干预措施，提供康复咨询及康复用药、训练指导。

为残疾人家庭新生儿、重性精神病患者和行动不便的重度残疾人，提供上门访视、家庭护理指导、家庭康复指导以及用药、训练指导服务。

4.预约诊疗和转诊服务。

签约的残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务，因病情变化需转诊的签约残疾人，可通过家庭医生转诊至二、三级医疗机构（或者一级、二级医疗康复评估、服务机构）进行治疗、康复。

5.心理疏导。

针对患者及家属的心理疏导与护理，消除紧张、焦虑、绝望的消极情绪，鼓励患者与家属共同积极面对疾病，配合治疗与康复，增强患者与家属战胜困难的信心。

（二）精准康复服务包。

根据《江西省残疾人基本康复服务目录及补贴标准(2016年)》，各单位结合实际以及签约残疾人的个性化需求，制定符合实际的精准康复服务包，为签约残疾人提供个性化的医疗、康复服务，为年老体弱、精神病患者及行动不便的重度残疾人开展上门家庭病床诊疗、护理、心理干预、康复训练等服务。

个性化医疗、康复服务按规定实行有偿付费服务。

六、资金结算方式（一）基础服务包结算方式。

家庭医生为签约残疾人提供的基本公共卫生服务、转诊预约等属于基本医疗服务和基本公共卫生服务范围的，按照《江西省推进家庭医生签约服务实施意见》确定的签约补助标准，按各地医保基金结算和基本公共卫生服务经费支付的办法执行。

家庭医生为有康复需求的残疾儿童和持证残疾人提供评估转介，健康指导及管理、心理疏导等服务，按照服务人数每人5元／年标准予以一次性补贴，补贴经费由各地残联从省政府民生工程残疾人社区康复服务项目经费中安排支出。

（二）精准康复服务包结算方式。

家庭医生为签约残疾人提供的精准康复服务内容，按照《萍乡市残疾人基本康复服务目录及补贴标准2016年）》规定，县残联对其提供的符合条件的精准康复服务进行验收，并与其所属的基层医疗卫生机构进行结算。

七、工作要求（一）加强组织领导。

各医疗卫生单位、乡镇残联要主动作为，紧密配合，研究制定本乡镇残疾人家庭医生签约服务的实施方案，大力宣传有关残疾人的各项优惠政策，对残疾人的康复意愿进行全面摸底。

各医疗卫生单位要将推进残疾人家庭医生签约服务作为重点工作之一，与残联定期沟通残疾人签约服务情况。

县残联要与县卫计委积极对接全国残疾人基本服务状况和需求信息动态更新数据，协助家庭医生团队与残疾人的对接和签约服务工作。

（二）夯实工作基础。

县卫计委、县残联要共同采取措施，加强基层医疗卫生机构康复科、康复医院及辅助器具等残疾人专门康复机构建设，为家庭医生签约服务提供技术和接续服务等支持。

县卫计委要把残疾人康复作为家庭医生业务培训的重要内容，充分发挥本地残疾人精准康复服务专家技术指导组作用，开展对家庭医生签约服务、精准康复服务的工作指导与业务培训，不断增强家庭医生服务残疾人的能力。

（三）建立考核机制。

县卫计委、县残联要加强对残疾人家庭医生签约服务工作的具体指导，建立残疾人家庭医生签约服务工作通报制度，督导各乡镇工作进度，及时发现问题，总结经验。

制定具体考核办法，定期对基层医疗卫生机构家庭医生团队实际提供的服务人数、服务项目、服务质量和残疾人满意度进行年度绩效考核，并依据考核结果结算服务资金。

附件：1.××县残疾人家庭医生签约服务基础服务包2.××县残疾人基本康复服务目录3.残疾人康复需求和康复服务情况汇总表附件1附件2××县残疾人基本康复服务目录附件3残疾人康复需求和康复服务情况汇总表（）年度注：1.此表由社区康复协调员填写。

2.“得到康复服务项目”依照《残疾人精准康复服务手册》附表1“康复服务目录”填写。

项目如下：视力残疾：盲人：白内障复明手术、盲杖及其他辅助器具、盲人定向行走及适应训练、中途盲者支持性服务。

低视力者：助视器适配及服务、视功能训练。

听力残疾：0-6岁儿童：0-6岁听力残疾儿童人工耳蜗植入手术及服务、0-6岁听力残疾儿童助听器适配及服务、0-6岁听力残疾儿童听觉言语功能训练、0-6岁听力残疾儿童家长支持性服务。

7-17岁儿童：7-17岁听力残疾儿童助听器适配及适应训练、7-17岁听力儿童家长支持性服务。

成人：成人听力残疾助听器适配及适应训练。

肢体残疾：0-6岁儿童：0-6岁肢体残疾儿童矫治手术、0-6岁肢体残疾儿童假肢适配及服务、0-6岁肢体残疾儿童矫形器适配及服务、0-6岁肢体残疾儿童其他辅助器具适配及服务、0-6岁肢体残疾儿童运动及适应训练、0-6岁肢体残疾儿童家长支持性服务。

7-17岁儿童及成人：7-17岁肢体残疾儿童及成人假肢适配及服务、7-17岁肢体残疾儿童及成人矫形器适配及服务、7-17岁肢体残疾儿童及成人其他辅助器具适配及服务、7-17岁肢体残疾儿童及成人康复治疗及训练、7-17岁重度肢体残疾儿童及成年重度肢体残疾人支持性服务。

智力残疾：0-6岁儿童：0-6岁智力残疾儿童认知及适应训练、0-6岁智力残疾儿童家长支持性服务。

7-17岁儿童及成人：7-17岁智力残疾儿童及成人认知及适应训练、7-17岁重度智力残疾儿童及成年重度智力残疾人支持性服务。

精神残疾：0-6岁孤独症儿童：0-6岁孤独症儿童沟通及适应训练、0-6岁孤独症儿童家长支持性服务。

7-17岁孤独症儿童：7-17岁孤独症儿童沟通及适应训练、7-17岁孤独症儿童家长支持性服务。

成人：成年精神残疾人精神疾病治疗、成年精神残疾人精神障碍作业疗法训练、成年精神残疾人支持性服务。

3.此表一式两份，每年定期填写后一份逐级上报至县区残联，一份由社区康复协调员留存。