甲方

家庭医生姓名（卫生所）：联系电话：

管理指导单位（卫生院）：联系电话：

指导责任医生：联系电话：

乙方

签约人姓名: ，身份证号码：，联系电话: ，患慢性病情况：，病情评估:□较重∕□较轻，是否长期卧床：，是否丧失劳动能力：，是否因病致贫人口：

为提高城乡居民的医疗卫生保健服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，根据河南省卫计委《关于开展城乡居民健康签约服务试点的指导意见》（豫发改医改[2016]263号）文件和灵宝市卫计委关于《灵宝市开展家庭医生签约服务工作实施方案（试行）的通知》灵卫[2016]226号文件精神，本着平等、尊重和自愿的原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，自愿签订本协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，向乙方提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、以及健康管理的个体化服务：

（一）基本医疗服务

1、为辖区内签约对象提供常见病、多发病、慢性病的中西医诊治，合理用药。

2、为签约对象提供转诊服务及上级医院专家门诊预约。

3、为签约对象大型仪器设备检查预约等服务。

4、对所患病进行随访和管理。

5、对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。甲方应尊重乙方的隐私权，未经乙方同意不得随意泄漏乙方任何个人信息。

（二）基本公共卫生服务

1、建立居民健康档案:免费为辖区内签约居民建立规范的个人健康档案，定期对家庭成员中的老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇。儿童、结核病患者、残疾人等重点人群免费提供医疗预防保健服务。每年对签约家庭成员进行一次健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康规划，实施健康指导。开展个人健康评估及健康知识指导。

2、健康教育：及时通知签约居民参加健康教育讲座活动，免费发放健康教育处方和医学科普资料，健康教育宣传资料每年每个家庭不少于2份。同时，提供电话健康咨询服务及家庭成员患病用药指导，开展个体化健康教育。

3、健康管理：

预防接种：甲方根据国家免疫规划和疫苗免疫程序，对0—6岁儿童及其他重点人群建立预防接种证并进行常规预防接种。并采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。

儿童健康管理：为儿童提供以下服务，出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0—3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4—6岁儿童提供健康管理3次，及时对0—6岁儿童生长发育及心理行为的发育做出健康评估。

孕产妇保健内容：为孕早期孕妇建立《母子健康手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次，按照国家孕产妇保健有关规范要求对孕产妇及时做出健康指导。

老年人健康管理：对65岁以上老年人每年免费体格检查一次、提供常规辅助检查（含血常规、

尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查、腹部B超）1次，告知健康体检结果并进行相应健康管理，健康管理主要包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；生活方式和健康状况评估内容包括：体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病治疗及目前用药和生活自理能力等情况

高血压患者服务：对辖区内35岁及以上常住居民，每年进行一次高血压筛查，对确诊高血压病患者，每年进行一次较全面的健康体检，免费提供至少4次随访，包括测量血压、心率、体重等，计算体重指数，同时了解患者服药情况，根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

2型糖尿病患者服务：对辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者，每年进行一次较全面的健康体检，每年至少免费提供4次空腹血糖监测，同时测量血压、心率、呼吸、体重等，计算体重指数检查足背动脉搏动，注意并发症的发生，同时了解患者服药情况，根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

严重精神障碍患者管理：为患者提供1次全面健康评估，每年提供至少4次随访并进行健康指导，在征得监护人和患者本人同意后，每年进行1次健康体检，包括测血压、体重、血常规、心电图等，了解患者服药情况，根据患者危险评估情况和病情稳定情况，对患者进行分类干预。

结核病患者健康管理：对辖区内肺结核可疑者及诊断明确的患者进行筛查和推介转诊、对确诊结核病患者做好结核病的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理，同时督导其规范用药，做好随访评估（随访每月一次）、分类干预及结案评估。

中医药健康管理服务内容：为65周岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；为0—36个月的儿童，对儿童家长进行儿童中医药健康指导。

婚前保健：免费为辖区内拟结婚男女双方提供婚前医学检查和婚前卫生咨询与指导；

（三）、健康管理服务

1、家庭医生针对签约贫困人口健康状况和需求，制订个体化的健康管理指导意见，包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等，指导帮助签约服务对象开展自我健康管理。

2、防止因病致贫、因病返贫，签约贫困人口在市直、乡镇公立医院住院看病实行“先诊疗后付费”，入院时不需缴纳住院押金。。

3、对签约贫困人口中患有重大疾病的患者按照“先医保、后救助”、“先基本医保、大病保险，再大病补充保险，最后商业保险”的原则进行集中救治。

4、优先医疗服务：对签约贫困人口入院就医，实行全科医生（团队）成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，积极配合甲方提供的免费服务，将自己的身体状况及变化情况及时告知甲方，乙方对甲方隐瞒病史信息，不执行甲方指定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。

三、本协议未尽事宜，经甲乙双方和指导单位共同协商解决。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。

甲方：乙方签名：

管理指导单位：

年月日