·综述·卒中后吞咽障碍崔其福，赵艳茹，王中军【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1004-1648（2012）01-0075-03

作者单位：024000内蒙古赤峰学院附属医院神经内二科吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要有口腔、咽、喉、食管功能的协调，各种原因致食物不能经口腔到达胃的过程称为吞咽障碍。吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡；脑卒中是引起吞咽障碍最常见的原因之一［1］。有研究［2］认为，吞咽障碍是脑卒中发生3个月后预后不良的独立危险因素，其严重威胁脑卒中患者的康复及生存质量。1流行病学脑卒中后吞咽障碍发生率在13%～94%［3-6］，其中左侧大脑半球卒中的发生率为28%，右侧大脑半球为21%，脑干卒中则高达67%［7］。随着X线动态造影录像和纤维咽喉内镜（FEES）等检测方法的临床应用发现，脑卒中后吞咽障碍的发生率更高，在60%以上［8，9］。李冰洁等［10］统计吞咽障碍患者的误吸率为48%～55%，其中包括隐匿误吸［11］；研究［12］发现，吸入性肺炎的发生率42%～47%。2病理生理机制张婧等［13］研究显示，脑损伤部位不能预测吞咽障碍的类型。无论是哪个部位损伤，往往表现为吞咽反射延迟、咽蠕动减弱和舌控制能力减弱。2．1皮质损伤电视透视检查发现，皮质损伤引起的吞咽障碍主要表现为咽反射的延迟［14］，而脑干梗死导致的吞咽障碍主要是咽阶段延长［15］。（1）双侧皮质损伤：双侧皮质吞咽中枢的损伤通常导致吞咽启动时犹豫或不能启动，有些皮质损伤咽肌收缩力减弱或低位食管括约肌异常［16］。（2）单侧皮质损伤：最早在1998年Hamdy［17］报道的1例男性患者出现一侧偏瘫和运动性失语，同时有一过性吞咽障碍，后来尸解发现只在左半球有两个局限性病灶。张婧等［13］对岛盖综合征患者的研究表明，单侧中央前回下部和额下回后部损伤可导致皮质型假性延髓麻痹。秦海强等［18］报道，右侧大脑半球损伤导致吞咽障碍1例电视透视吞咽功能检查提示存在咽吞咽延迟，液体出现持续穿透并发生间断误吸。有研究［17］表明，单侧半球、甚至单侧皮质下纤维受损也可导致吞咽障碍。2．2单侧半球脑卒中（1）吞咽中枢的单侧化：双侧半球吞咽中枢代表区不对称，存在吞咽优势半球；卒中导致优势中枢损伤，出现吞咽障碍。Hamdy等［19］通过刺激吞咽困难患者的患侧半球后可引起咽部的反应。由此可推测，正常吞咽不需要双侧皮质吞咽中枢支配脑干，而主要是取决于支配脑干吞咽中枢的皮质内支配咽部神经元的数量。Daniels等［20］研究表明，哪侧半球损伤对误吸的预测价值不大。（2）双侧通路的功能维持：有研究［13］认为，单侧半球脑卒中导致吞咽障碍是由于吞咽中枢通路是双侧的，单侧半球吞咽通路不能单独控制吞咽动作。外周传入投射到达双侧初级感觉皮质，再至初级运动皮质，最后由双侧皮质延髓束传出。2．3不同半球损伤与吞咽障碍的关系特定半球或特定皮质部位与吞咽障碍的特征是否相关目前尚无定论。Irie等［21］发现，半球卒中导致吞咽行为改变。激活吞咽运动系统的神经元体系双侧并不对称，右半球在介导神经元激活中占主要作用，可以激活同侧和对侧运动神经元，但左半球主要激活同侧运动神经元。张婧等［13］研究发现，左侧半球损伤容易导致口阶段吞咽障碍，而右侧半球损伤易于导致咽阶段吞咽障碍，以咽部滞留、误吸为特征。Aviv等［22］回顾性研究显示，左侧半球和右侧半球脑卒中均导致吞咽障碍，控制吞咽的各阶段并不像语言功能那样存在优势半球，哪侧半球损伤对吞咽障碍、误吸的预测价值不大。韩蓉蓉［23］研究表明，吞咽功能与大脑中动脉病变区缺血灶的大小和范围有关。（1）半球前部：单侧损伤中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽障碍，但没有口、舌的失用、言语损伤和局部麻痹［20］。（2）辅助运动区皮质：辅助运动区皮质损伤容易导致误吸，运动前区皮质由于既向锥体系投射，又向锥体外系投射，对于选择适当吞咽运动作用很关键；损伤后吞咽运动受损，而肌力减弱则不明显［24］。（3）岛叶：Rous-seaux等［25］报道一侧岛盖损伤会导致岛盖综合征，出现单侧腭肌、咽肌瘫痪，使得吞咽不能。2．4皮质下行投射纤维损伤Daniels等［20］研究表明，损伤皮质下白质区域前部使皮质吞咽区和对侧皮质、皮质下投射的联系中断，使双侧吞咽皮质之间的联系和皮质向下的投射纤维受干扰，导致吞咽障碍和误吸。皮质延髓束参与主动吞咽的触发，并对延髓吞咽中枢有易化作用。损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能启动。皮质延髓束损伤会影响抑制性神经元环路，使延髓中枢失去高位抑制，出现环咽肌高反射性，表现为放松不能。这一点类似于其他脑干反射的释放，如掌颌反射、下颌反射、吸吮反射等［16］。皮质或皮质下一个水平损伤，产生轻微的吞咽障碍，而吞咽功能相对保存；皮质和皮质下两个水平损伤，会产生严重的吞咽障碍，使吞咽功能受损，误吸危险增加［24］。2．5延髓吞咽中枢与疑核损伤脑干吞咽中枢病变主要导致咽阶段延长，与皮质中枢导致的咽吞咽触发困难不同。Horner等［26］报道脑干卒中致延髓损伤的患者有80%发生误吸。Kwon等［27］对46例单纯外侧和内侧延髓梗死患者比较分析表明，内侧延髓梗死出现吞咽障碍比外侧更频繁而严重，在两组间出现误吸情况无明显差别；40%～66%的延髓梗死患者有静止性误吸而没有特征的临床征象。双侧延髓吞咽中枢损伤将导致吞咽反应消失［14］。单侧延髓吞咽中枢损伤应该仅损伤一侧的咽喉肌，吞咽障碍不太严重，但临床上延髓卒·57·临床神经病学杂志2012年第25卷第1期中患者症状比较严重，出现持续时间较长的吞咽障碍。Ham-dy等［15］研究发现，这种单侧延髓中枢损伤导致双侧咽肌功能障碍仅见于单侧延髓急性损伤。推测两侧的脑干吞咽中枢作为一个整体共同起作用，当一侧中枢的一部分因梗死损伤后，与对侧中枢联系中断，中枢模式发生器不能指挥咽部肌肉发生顺序收缩、或肌肉活动失去协同，使咽阶段延长，吞咽受损［28］。随着时间的推移，同侧未受损的中枢神经元与对侧的吞咽中枢开始逐渐发挥作用，使吞咽功能有所改善。疑核损伤使软腭、舌基部、咽喉的横纹肌活动障碍，而软腭和舌根协同起来有活塞作用，可增加食团压力使其通过咽部。因此，单侧疑核损伤会出现两侧咽肌瘫痪、同侧声带及软腭瘫痪，产生吞咽障碍。但程度非常轻微，持续时间也较短［28］。3吞咽障碍的诊断3．1临床表现进食或喝水过程中、喝水后出现咳嗽（误吸）；进食过程中可听见水泡音；进食或喝水过程中颈胸部明显充血；进食速度慢，一口食物分几次吞咽，咀嚼或吞咽过程明显费力（吞咽梗噎感、阻塞感）；食物向鼻腔返流；进食过程中呼吸困难，也可发生气短；进食后30～60min内体温升高，随着进食过程的减慢和含量减少，体重下降；反复发生肺炎。3．2吞咽功能检查3．2．1一般临床检查检查吞咽通路的一般状况，有无组织器官萎缩，有无炎症、肿瘤、外伤、异物、畸形及瘢痕狭窄等，必要时行CT或MRI检查。3．2．2吞咽功能评价采用日本窪田俊夫的饮水试验法［29］评价患者的吞咽功能：患者坐位，给予30ml温水口服，观察患者的饮水经过，并记录时间。吞咽状况分为5级：1级，一饮而尽无呛咳；2级，2次以上喝完无呛咳；3级，一饮而尽有呛咳；4级，2次以上喝完有呛咳；5级，呛咳多次发生，不能将水喝完。判断标准：1级≤5s为正常，1级＞5s或2级为可疑，3～5级为异常。饮水试验不仅用于吞咽功能评价，还常用作疗效评定，吞咽功能提高1级为有效，提高2级为显效。3．2．3与吞咽运动相关的神经系统检查观察能否充分张、闭嘴；露齿时口角是否对称；闭嘴鼓腮；软腭是否对称；发“阿”时，软腭上举是否对称；舌前后运动；软腭反射及咽反射等。3．2．4钡餐造影检查咽和食管钡餐造影是诊断吞咽障碍首选的方法。通常钡餐造影有3种方法：（1）传统造影，主要指钡剂的单对比造影，特别是其充盈相；（2）双对比造影；（3）动态造影，即在电视监视下用录像方法记录吞咽动态造影检查（VFSS），简称吞咽造影（VF）。通过对吞咽每一期的相关结构进行观察，对吞咽的各期变化进行分析。改良钡透吞咽功能检查（MBS）通过进食不同稠度的钡剂，进行侧位和前后位及不同头位观察比较，不但能对其吞咽功能进行评价，还有助于治疗方案的制定和饮食结构的选择。VFSS或MBS被认为是评估吞咽功能的“金标准”，通过检查可以发现误吸的原因，如吞咽不同时期出现在误吸与口咽部不同类型的功能失调的关系。吞咽前出现误吸提示存在舌部活动失控及吞咽反应的延迟和缺如。吞咽中出现误吸提示喉部关闭不全或/和会厌活动异常。吞咽后出现误吸说明咽蠕动和喉上提功能减弱，一侧咽壁力弱或环咽肌功能异常。根据不同原因寻找防止误吸的代偿措施。值得注意的是，对咳嗽反射减弱或消失的重症患者及婴幼儿进行吞咽造影时，最好选择静脉用造影剂，如泛影葡胺等，以免误吸后发生严重并发症。3．2．5内镜吞咽功能检查在吞咽障碍的各种检查方法中，对咽、喉部的目视检查是最直接、最简单易行的方法，现代内镜技术的发展使内镜对吞咽障碍的诊断具有更加方便可靠的价值。内镜吞咽功能检查的优点是能直接观察吞咽时的咽部活动，了解下咽和喉部吞咽时的解剖结构的变化，能随时随地反复进行，长时间观察，易于了解咽喉运动和感觉障碍，不需要作模拟食物，缺点是不能观察咽期本身。3．2．6咽下压（咽、食管内压）检查法［29］将装有压力传感器的测压管或变压器经鼻插入口咽部、食管入口（环咽肌）、食管体及食管下括约肌等不同高度，测量不同部位的压力，根据蠕动波测定收缩力，收缩时间及蠕动波传递速度。正常人吞咽时口咽部压力100～150mmHg（1mmHg=0．133kPa），喉咽部压力150～200mmHg。口咽部持续时间0．61s，喉咽部持续时间0．3～0．5s，食管持续时间2～5s，食物移动速度：咽部9～25cm/s，食管2～4cm/s，说明咽部食物移动非常快。3．2．7闪烁摄影技术将标有核素锝（Tc）的物质摄入后，使用闪烁描记仪可以观察食物的移动，咽食管的传送及蠕动，精确定量地评估被误吸的食物和残留在口腔或咽部的食物百分比，但目前尚未广泛应用。3．2．8超声波检查超声波检查时将探头放在下颏、喉咽部等肌肉周围，可以观察与吞咽有关的骨、软骨的轮廓和声影，显示喉部运动的细节，观察舌的运动状态。超声波检查在吞咽功能障碍的评估上会有广泛的应用前景。3．2．9肌电图检查吞咽是由随意性和不随意性移动的一种复杂的神经肌肉反射性协同运动，肌电图检查可以了解在吞咽过程中与吞咽有关肌肉的肌电活动，为吞咽功能障碍的诊断提供依据。4吞咽障碍的治疗急性卒中后在急诊室就进行吞咽困难筛选［30］。急性期生命体征平稳后就应予吞咽康复能减少急性卒中后肺炎的发病率［31］。吞咽困难的治疗除了中西药物和手术治疗外，Loge-mann［32］将治疗策略总结为3类，即体位与代偿策略、直接策略和间接策略；另外还有理疗、高压氧等，同时要注意口腔护理和全身状况的改善。4．1体位与代偿策略口腔、咽部同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于患者健侧，此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可减少鼻腔返流和误咽的危险。如为坐位，应使其躯干前倾20°，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌张力升高，喉上抬，使食物易进入食道，防止误吸，易诱发吞咽反射；同时身体向健侧倾45°，使健侧的咽部扩大，便于食物进入；另外颈部向患侧转90°，不但使健侧的咽部扩大，而且还减少梨状隐窝残留食物。体位补偿指吞咽时采用的姿势与方法。通过改变食物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全［33］。（1）转头法：即头转向患侧，使食物绕过喉前侧，可除去咽部两侧梨状窝的残留食物；（2）下颌下降姿势：能扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置；（3）点头样吞咽：会厌谷是易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出；（4）交互吞咽：不同形态的食物交互吞咽，有助于除去咽部残留物；（5）随意性咳嗽：使进入气道内的食物被咳出来。·67·JClinNeurol，February2012，Vol．25，No．1