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五、申请材料
（一）试生产排污许可证申请材料（工业类）
序号 材料名称 份数 相 关 说 明

1 申请函 原件1份
1.文字内容包括：建设项目名称、建设时间、建设
地点、建设内容、建设规模、生产产品等。
2.工商营业执照、组织机构代码证。
3.委托其他单位人员申请的，应提供加盖公章的委
托书。委托书应当载明代理人的姓名、职务、委托事项
及委托期限。
2 环评文件 复印件1份 环境影响评价报告书（表）批复。

3 排污口登记证 复印件1份
须到环境监察分局三大队办理（先申请排污口编号
后完成规范化建设，再办理排污口登记证）。

4 建设项目“三同时”自查表 原件1份 对照表里内容填报（自查材料备查，无需提供）。

注：申请材料应加盖公章，复印件加注“复印件与原件一致”，建设单位对申请
材料实质内容的真实性负责。
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（二）验收申请材料
序号 材料名称 份数 相 关 说 明 项目类型

1 建设单位验收申请函 原件1份
1.文字内容包括：建设项目名称、建设时间、建设地点、
建设内容、建设规模等。
2.项目需分期、分阶段验收的，应说明此次申请验收的内
容以及暂缓验收的内容、理由、计划等。
3.委托其他单位人员申请的，应提供加盖公章的委托书。
委托书应当载明代理人的姓名、职务、委托事项及委托期限。

工业类项目
基建类项目
第三产类项目
生态类项目

2 建设项目竣工环境保护验收申请 原件2份 表格下载地址为： http://www.mep.gov.cn/gkml/hbb/bgt/201005/t20100512_1
89410.htm

工业类项目
基建类项目
第三产类项目
生态类项目

3 验收监测（调查）报告 原件1份 验收监测（调查）报告必须符合验收技术规范有关要求，附环保“三同时”登记表，环评文件要求需要公众参与的需附
公众参与调查报告材料。

工业类项目
基建类项目
第三产类项目
生态类项目

4 排污许可证 复印件1份
包括：试生产排污许可证（涉及危险废物、严控废物等经
营的，须申领相应许可证）及排污申报登记表。
工业类项目

第三产类项目

5 环保设施 复印件1份 污染物防治设施设计方案（无需设施可以不提供）。
工业类项目

6 排水许可证 复印件1份 包括：排水许可证或相关部门的排水去向说明。 工业类项目 基建类项目
第三产类项目

7 环保设施管理制度 复印件1份 包括：管理制度、机构及环境保护设施运行操作规程。
工业类项目

8 危险废物处置有关材料 复印件1份
包括：项目年产生危险废物一吨以上的提供有效处置合同
及接收单位危废经营许可证。
工业类项目

注：申请材料应加盖公章，复印件加注“复印件与原件一致”，建设单位对申请材料实质内容的真实性负责。
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附件：2
珠海市金湾区建设项目“三同时”自查表
项目名称
地 址

基本情况 项目性质 新建（ ）扩建（ ）搬迁（ ）技改（ ） 排污情况 废水（ ）废气（ ）噪声（ ）危废（ ）
环评批准文号
自查内容 具体内容 是 否 自查材料（备查）
审批情况 环保审批手续是否完善。 环评文件及批复。

生产情况 生产设备、生产工艺、产品是否与环境影响评价及批复文件相符。
实际投入使用的生产设备清单
以及生产工艺流程。

环保执行
情况

环保制度。
完成编制环保工作机构、人员
配置以及制定工作制度。
环保设施及其措施是否按环境影响评价及批复文件建成及落实。 环保设施设计施工资料、操作
流程以及运行台帐，排水许可
证或排水去向证明。

危险废物是否规范贮存和合
法处置。

贮存场所防雨、防流失渗漏、

防盗等；签订有效处置合同（1
吨以上），合法转移。

排污口规范化。
完成排污口规范化建设，取得
排污口登记证。
排污申报登记。 排污申报登记表。

应急预案。
制定应急预案（编章）或环保
部门出具的备案登记表。

其他环评批复提出的要求。
按照具体要求必须有相关材料
证明。

其它需说
明事项

本单位（公司）环保执行自查情况如实填报，证明材料真实有效，复印件与原件
一致，对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。同时申请金湾区环保
局对本项目开展验收检查工作。

单位负责人： 盖章：
填报人： 填报时间： 年 月 日