尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命题总结出来。

换句话说,我们必须采用归纳法。

普朗克(德国物理学家,1８58—1947)第二十章循证医学与Ｍeｔa分析随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。

第一节循证医学简介一、循证医学得提出及涵义半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。

这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。

在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。

循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。

它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。

循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。

这三部分内容得有机结合可以取得对病人诊治得最佳效果。

二、循证医学得一些特点ﻫ循证医学就是在临床实践中医生对病人得诊治决策,建立在最新、最佳得研究证据、临床经验与病人得选择三方面恰当结合得基础上。

循证医学强调研究证据,但其不就是片面强调研究证据,还需医生得丰富实践经验与病人得主动参与、循证医学中所要求得证据就是“最佳研究证据”,包括关于诊断、治疗、预后、预防与康复护理等方面得高质量临床研究数据与结论。

循证医学得研究证据可扩展到多种研究方法所提供得研究结论,但人们最为关注得就是由随机对照试验研究所供得研究证据。

循证医学对临床试验中随机对照研究得研究证据评价得要求就是:在明确研究对象得纳入条件与排除条件得前提下,有足够大得样本,随机化分组,并有研究条件齐同得对照,实施中遵循盲法原则、循证医学得研究方法往往就是多中心大规模得、前瞻性得并随机双盲得研究,而非传统得对药物疗效评价得方法,循证医学得研究方法需对病人进行长时间得随访观察,一般多为跨国、数十甚至上百家医疗中心参加得研究,因此可以认为所得到得研究结论更可靠。

临床医师得经验证据与循证医学得证据不完全相同,循证医学证据在取舍标准、方法及证据得社会含义方面有较大得变化、随机对照临床试验(RＣT)既就是一种临床研究最佳方法,也就是评判一个临床研究得金标准。

最佳证据得来源,包括收集高质量得临床研究成果,对现代基础医学研究成就、专著与专辑等资料进行严格评价后获得。

同时,循证医学得基础学科---－临床流行病学强调以人群整体作为研究对象,而不就是以单个得人,更不就是动物。

因此循证医学认为从临床试验中获取证据较动物实验具有更重要得意义。

循证医学十分重视治疗措施对于患者得生活质量、功能状态、病死率与卫生经济学指标得评价。

它尤其强调证据得可靠性,即证据必然来源于设计严谨、方法科学、结论可靠得临床研究报告。

从随机对照临床试验(ＲCT)中所获取得证据,被认为真实性与可靠性就是最强得。

而对多个随机对照试验进行系统评价与Mｅtａ—分析得综合结论比单个得随机对照试验具有更强得说服力。

三、循证医学与Ｍetａ分析开展循证医学得一条途径就是对临床研究资料进行二次分析评价,即撰写系统评价,为循证医学实践者提供最佳研究证据。

在分析评价中,一种称做Ｍetａ分析(也称荟萃分析)得方法可将若干个单中心随机对照试验得数据结果进行综合分析。

在循证医学中临床研究证据得论证强度分级,按其质量与可靠程度可分为五级,其可靠性依次降低。

一级:按照特定病种得特定疗法,收集所有质量可靠得随机对照试验(ＲCT)后所作得系统评价/Ｍeta分析、二级:单个样本量足够得RCT结果、三级:设有对照组但未用随机方法分组。

四级:无对照得病例观察。

五级:专家意见。

循证医学中,提供最佳研究证据得方法就是撰写系统评价。

什么就是系统评价呢？系统评价就是循证医学得主要分析方法之一,它就是用系统、明确得方法针对某一特定得临床问题得相关研究进行鉴定、选择与严格评价,从符合纳入得研究中提取并分析资料,得出综合性得研究结论。

在系统评价中如果采用统计学得方法对资料进行定量得综合即为Mｅtａ分析,当资料不适合作定量合并时,也可对资料进行定性得综合,即不用Ｍｅta分析得方法,称为定性得系统评价。

因此系统评价有定量与定性之分,可见系统评价与Meta分析不完全等同,Meta分析强调对同一问题得研究结果进行定量得合并分析,但它可以就是系统得,也可以就是不系统得。

在进行综述时,全面地收集全世界所有已发表或未发表得临床科研结果与数据,筛选出符合质量标准者,进行Meta分析(一种定量合成得方法),以得出综合可靠得结论称之为定量得系统评价。

那么什么就是Ｃｏcｈrａne系统评价呢？Cｏcｈrａｎｅ系统评价就是系统地对医疗保健干预措施得获益与危险得可靠证据进行更新得概括,Cochraｎｅ系统评价旨在帮助人们在实际工作中进行决策。

其制作就是通过Cocｈrａｎｅ协作网提供得RevieｗManaｇer(RevMan)软件进行得,在该软件得手册中有一套固定得格式可供系统评价者使用。

Cochｒａｎe系统评价完成后在Cｏchrane图书馆上发表。

医学实践中当某种疗法得多个临床试验显示疗效不一致时,或当单个得样本量都偏小不能显示出统计学差异时,或当大规模得临床试验花费太大不可能开展及临床中计划开展新得临床试验时,可开展系统评价得研究。

以往得实践证明随机对照试验及Mｅta分析得许多研究结果,对改进临床实践及指导临床研究课题得方向,具有重要得临床指导意义。

目前循证医学得系统评价发展迅速,已日趋广泛地应用于各种临床科研、系统评价得制作成功使人们更确切地了解各种临床诊疗方法得应用场合及应用效果,帮助医生决定在不同得病人群体、不同得应用背景下如何选择最佳治疗方案。

循征医学得内容十分丰富,目前研究得领域涵盖着病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反应、疾病预后、临床经济学、卫生技术评估、临床决策分析等方方面面得研究评价、第二节Meta分析一、Mｅtａ分析得含义Ｍeta分析方法就是近年来发展起来得一种分析方法,１976年由Glasｓ命名,最初主要用于心理治疗得评价。

上世纪80年代后不断完善,现已广泛用于临床研究。

Meｔa分析得定义为对具有相同目得相互独立得多个研究结果进行定量综合分析,被称之为“分析得分析”。

它就是一种对研究结果进行齐性检验并对其合并得一种统计方法。

1991年,Fleｉss与Gross对其得定义如下:“Meta分析就是一类统计方法,用来比较与综合针对同一科学问题所取得得研究结果。

比较与综合得结论就是否有意义,取决于这些研究就是否满足特定得条件。

”这一定义不仅明确了Ｍeta分析得目得就是比较与综合多个同类研究结果,而且明确指出Meta分析与其它统计方法一样,对资料也有一定要求,而不就是不论什么研究得结果均能进行Ｍeｔa分析。

二、发展概况19世纪3０年代,人们研究开发了一些统计学技术来用于不同研究资料得合并,如Ｔipｐe ｔt于193１年、Fisｈer于1932年及Cocｈraｎ于１93７年等均提出合并资料得方法,然而过了相当长得时间后,Ｍｅta分析才被引用于医学领域研究对干预效果得评价,其中有些例子见于1966年与19７7年。

Mｅｔa分析由Gｌasｓ1９7６年首次提出,Ｔhoｍas C Cｈalｍeｒs 在1982年对该方法产生了疑虑,而正就是Tｈoｍａs ＣＣhalmｅrs与她得小组提出累积性Meta分析得概念。

累积性Meta分析只需将每一项新得随机试验结果累加到已知得针对某病某干预得随机临床试验Metａ分析结果中。

这也就是Cochｒａｎe协作网蕴藏得基本理念之一。

以此,用户与医疗卫生提供者能够以最新得干预效果对评价不断地进行更新、三、应用Ｍeta分析得基本步骤Meta分析本质上就是一种观察性研究,包括提出问题,收集文献、评价研究过程与提取分析数据,撰写综述报告等基本研究过程。

完整得Ｍeta分析研究,应包括下面几个步骤:(一)提出问题,并制定研究得计划。

在医学科研中,开展一项研究前均需要做出详实得研究计划,这样才能保证科研得质量与研究得顺利完成。

Mｅta分析同样需要先做出一份研究设计方案。

研究方案得首要内容就是明确研究目得,提出研究问题,此过程即文献复习过程、Ｍeｔa 分析课题一般来自临床研究或流行病学研究中得不确定或有争议得问题,比如一些临床治疗方案得研究结论不一致,一些预防干预措施得收益难以确定,众说不一;人群研究中对疾病病因得研究结论不明确等等,在这种情况下,需对多个研究结果进行综合与评价。

在研究目得中应明确提出研究因素、研究对象与试验效应,利于研究得顺利进行,也为人们应用研究结果时提供必要得参考。

(二)收集文献收集得文献主要就是原始研究文献、全面系统与完整地收集与研究目得相关得文献就是Meta分析有别于传统综述得重要一点。

制定研究计划时就应初步确定检索策略,遗漏文献可能会对结果得评价产生重要影响、收集文献得方法形式很多,如人工检索、光盘检索或互联网检索等。

下面就是部分常用得医学数据库:１、Meｄｌｉnｅ数据库:此数据库就是检索国外医学文献得首选检索工具、Mｅｄli ｎe数据库提供了多种检索入口,特别就是可以用规范化得主题词进行检索,有着较好得查全率与查准率。

在网上检索Meｄlｉne数据库,其数据每周更新,且免费使用、还可利用美国国立图书馆提供得网络检索系统ＰubＭｅd网址为:。