基础篇 一． 认识脊柱内镜 1.脊柱内镜手术系统的组成 1. 镜体：（连接成像、光源、冲水、手术通道）图片 2. 冷光源（光源、光钎）图片 3. 成像系统（摄像、传输、显示器）图片 4. 等离子系统：发生器、消融电极 图片 5. 冲水系统 6. X光机或CT 图片 7. 手术器械：1.建立通道的手术器械 图片 2．镜下使用器械 图片 8.神经检测仪，全麻或连续硬膜阻滞 2.脊柱内镜手术系统的工作原理 A：手术医生在X光机引导下，利用穿刺扩张及骨髂处理器械，由皮肤到达脊柱病变部位，建立一个通道。 B：内镜从通道中到达病灶区， C：由光源系统提供照明，由摄像及成像系统将病灶区图像在显示器上显示并监视医生进入身体的手术工具及动作，医生利用镜下手术工具在直视下切除病灶，修复组织。
特点：①通道尽量在身体自然腔隙中通过以便减少出血及损伤组织，
②通道要避开重要组织，如神经、大血管、内脏等 ③镜下工具精致细小，抗张力差，操作宜柔和。 ④通道尽量对准靶点病灶区。 ⑤镜下影像与实物放大约60倍。 ⑥广角镜头提供宽广的视野常会出现“看到碰不到”现象。 ⑦冲水系统通过水压可以减少创面出血提供干净清晰的手术视野。 ⑧等离子刀头可以用于镜下出血或疏松软组织的消融。 3.内镜系统的清洗、消毒灭菌和维护 （1）清洗： A.镜体单独清洗，清水反复冲洗，并用毛刷清洗官腔，然后酶洗，注意不能磕碰、折弯、单独包消，保护头端摄像头， B．管道系统，要注意清洗中空的腔隙，清洗其中的骨和其他组织。 （2）消毒灭菌： A．支持等离子灭菌 B．支持高温、高压灭菌（注意光钎传输不能高温） C．支持戊二醛2%以上浸泡（消毒不低于20分钟，灭菌10小时以上） 内镜必须灭菌，灭菌方法不宜交替使用，否则易出现镜体损害。 （3）养护： A．内镜是贵重医疗器械，镜体要单独存放，忌磕碰与折弯、挤压。 B．内镜头部摄像头脆弱，术中切忌大的骨块或钳子碰撞。 C．镜下工具纤细精致，抗张力差，不宜使用暴力。 D．内镜器械要和其他手术器械分开存放运输 E．光钎切忌折弯、挤压。
4.腰椎内镜手术流程 ①签署内镜手术同意书---------②进手术室摆正体位并适当固定----------③摆放X光机并利用定位器确定手术部位、进针点及必要的手术标示-----------④皮肤消毒铺无菌单------⑤麻醉穿刺，建立通道（在C臂机引导下进行）----------⑥安装内镜，光源，冲水装置，成像系统，射频刀头及电极开关-----------⑦镜下手术---------⑧缝合皮肤，结扎伤口。
5.脊椎内镜的特别属性 ①：脊椎内镜是硬质同轴内镜，操作区周边多为骨性结构，自然腔隙狭小，这一点和其他内镜右明显的不同，镜下移动性小，视野内有很多“看到取不到的”地方，所以“精准和靶点”非常重要。 ②：脊椎内镜通道周边多重要血管神经，而且可移动性小，缓冲余地不大，这就决定了手术者一定要耐心、细心、动作轻柔，一步三看，对局部解剖必须了然于胸，最好是做过开放手术的医生操作。熟练操作C型臂和标准的正侧位图像可以帮助手术医生更快捷的建立通道。 ③：脊柱内镜镜下空间小，周边布满神经，手术器械纤细柔弱，所以手术医生必须动作轻柔。 ④：影像提供镜下的平面图像，没有远近、深浅的概念，必须依靠手术者把平面影像转化为三维立体解剖。 重要提示： 1. 耐心、细心、动作轻柔
2. 精准和靶点意识
3. 必须熟悉立体解剖 二.临床前的准备 1：与腰椎间孔镜手术相关的解剖概念 ①椎间孔及周边解剖 图片 ② 安全三角 图片 ③ 腰部动脉及分支 ④ 腰椎X线解剖 a.正位 b.侧位 c.穿刺针在正侧位上深浅的判断d.安全线 ⑤ 手术区软组织 ⑥ 平均深度 2：腰椎间孔镜手术的围手术期处理 前待手术期可以用药控制症状 术前禁食水6小时以上，局麻不禁食。 锻炼手术体位 充分交流，力争让患者理解由内镜手术的优缺点并安心接受手术。 常规预防性应用抗生素（克林霉素、林可霉素或头孢曲松） 术后卧床2小时，视手术情况酌情延长卧床时间 残留症状的处理 A应用激素、脱水药、营养药 B小针刀、内热针、理疗的综合使用 C口服消炎镇痛药 D适当延长卧床时间 F物理治疗 临床路径： 入院第一天： 1. 长期医嘱：骨科常规护理 二级护理 禁食 卧硬板床休息 2. 临时医嘱： 明晨抽血检查 常规 凝血功能 传染病四项 肝肾功能及其他（根据病人情况补入） 胸片、心电图、彩超 补齐MRI和CT 腰椎动力位及标准正侧位片 尿、大便常规 （症状重患者酌情静脉或口服消炎镇痛药） 入院第二天： 1. 临时医嘱： 拟于明日局麻下施腰椎内镜下---------手术 2%利多卡因针5ml*3支 生理盐水30ml 用法：局麻用 生理盐水2000ml冲洗用 生理盐水250ml 林可霉素0.6 用法：术前30分钟静脉点滴 （症状严重者可对症处理） 入院第三天： 手术当天 更改长期医嘱为术后医嘱，术后卧床2小时 根据手术情况适当使用激素，脱水药，营养神经药及液体冲洗 入院第四天：对症处理
三.腰椎间孔镜手术适应症，禁忌症
（1）适应症： A．所有类型的腰椎间盘突出症经保守治疗无效需进行手术治疗者 B．腰椎管狭窄症 C．1度以内滑脱伴有椎管狭窄或腰突者 D．稳性滑脱的老年患者有神经根受压者 E．椎间隙感染、椎体结核。 (2)禁忌症： A．中央型重度椎管狭窄 B．不稳定性滑脱合并腰椎间盘突出或椎管狭窄 C．脊柱肿痛 D．重症马尾综合征患者 E．有凝血功能障碍或其他基础病不适合手术的患者 F．精神系统疾病患者 G．影像与症状不符合 H．其他脊柱术后继发腰椎间盘突出症的翻修手术 四.腰椎间孔镜的并发症及预防处理
术前 术后 出血.神经损伤 感觉异常 硬膜破裂 硬膜外血肿 血管损伤 腓总神经损伤 腹腔脏器损伤 椎间盘炎症 手术失败 感染 器械断裂 残留症状或加重 异物带入 椎管内高压 骨块进入椎管 复发再突出 反跳现象 异物或骨块残留
处理原则： 1. 杜绝重大并发症（1.2.3.4.5） 2. 及时处理常见并发症 3. 术中出现意外情况时要保持镇定，及时有效的处理。 没有一个外科手术能完全避免并发症，有了并发症不代表手术就一定失败了，通过对并发症的积极处理，大部分病例一样可以获得好的疗效。如果拖延或把慌慌张张的情绪传达给病人，并发症导致的病残和对病人的心理伤害会抵消最初获得的手术疗效。
五．腰椎间孔镜手术的麻醉及麻醉前准备 （1）建议腰椎间孔镜手术采用麻醉手术 A．优点：①术中和病人交流互动减少神经损伤机会和利于术后康复 ②局麻能满足大多数病人的手术要求，个别病人需要少量全身镇痛或镇静处理。 ③局麻对病人生命体征干扰小，特别适合老年体弱患者。 B．缺点：特别敏感病人或麻醉部位不准时，病人会出现疼痛不适 C．技术要求： 0.5%利多卡因40ml（10ml 2%利多卡因+30ml生理盐水） 皮肤：5ml 深筋膜肌肉10ml 关节、关节突10ml 椎间孔内10ml （2）连续硬膜外阻滞或全麻 A．需神经监测 B．对身体影响大，不适合老年体弱者，增加了并发症发生机会（没有循证依据） C．舒适感好，对手术医生及医院设施综合能力要求更高。
六.椎间盘造影与染色 （1）：造影的意义 ①明确责任椎间盘及纤维环的完整性 ②造影染色后镜下易于辨识突出骨髓核 ③有专家认为美兰注入椎间盘有治疗意义（有循证） （2）：造影染色的特点 ①增加手术程序的时间 ②有过敏反应或其他药物反应风险。 ③美兰使用说明没有”注入椎间孔或椎管内的用法”一旦进入神经或蛛网膜下腔会出现严重并发症（有循证） ④增加感染机会（没有循证） （3）：造影染色剂配制 欧乃派克：美兰=9:1 每节盘内注射2ml以内 （4）：技术要点 A．尽量不要在纤维环上反复穿刺 B．术中如怀疑有神经刺硬或是蛛网膜暴露者禁用造影染色 C．进盘后先注入0.5-1ml纯造影剂，椎间盘显影，确认针尖位置后再注入混合造影 D．完全脱出的硬化髓核镜下不一定被染色。
七.椎间孔入路腰间盘髓核摘除手术讲解 （1）体位：侧卧或平卧，以病人能耐受的体位为准，适当固定。 （2）术前测量定位：用记号笔在体表予以标示， A．进针点 B．安全线 图片 C．髂脊 D．病变间隙 （3）消毒铺无菌单 （4）局麻穿刺到达靶点，置换导丝，切开皮肤0.8cm用扩张管道逐级扩开软组织，用磨钻或环锯作关节突打磨椎间孔成形，放入导杆到靶点，沿导杆导入工作通道，以上操作均在X线光机引导下操作，使工作通道最后的位置在突出物靶点上。 （5）安装内镜，连接导光束及冲水管，接通影像系统并调试，接通等离子电极及开关。镜下尖突出物压迫神经，神经根充血水肿或苍白无搏动感，取出致压物，神经松弛，恢复血运和归位，搏动好，滑动不受限，电极止血，清理残存碎裂组织块，拔出内镜，切口缝合 图片 （接视频）
八．参观手术必备常识和观摩手术要点 （1）病人体位的摆放（重病人术前是否处理？怎么处理？） （2）体表定位和C型臂如何摆放及操作要求 （3）局部麻醉的几个节点，麻醉药的配比及用量 （4）穿刺过程中对穿刺位置的调整，X光透视的控制和运用。 （5）软组织扩张的技巧和扩张管道位置。 （6）椎间孔成形的过程怎样使用环锯和磨钻。 （7）工作套筒怎样安放？