２０１３年第６期（第２４卷总第１３６　

技术水平。我院新大楼建成后已投人６　１４０万元，　用于信息化系统的建设，其中包括门急诊就诊流程　

优化、ＨＩＳ升级等等，目前运转正常。其次，将收费　

系统、电子处方（医嘱）系统进行清理、对接，从而保　证各项检查、检验的价格统一，便于收费人员快速、　

准确收费；同时通过信息化处理，我院强化了对抗菌　药物包括其使用品种、时机和疗程等的监控，基本实　

现了抗菌药物临床应用全过程控制。再次，及时开　

发相应统计功能软件，实现药品、高值耗材应用动态　监测和预警。　

３．４　规范收费管理　降低医疗费用还需要从医疗　行为的源头抓起临床（门诊）医生的医疗行为是　

决定患者医疗费用高低的主要因素，但这决不是一　个简单的问题，它涉及到的既是复杂的技术问题又　・１９３・　

与医生本人的职业道德相关。因此出台规范医生行　

为手册和加强医生职业道德建设是解决这一问题的　两个方面，这是一项长期的工作。目前我院在这方　

面有了一些探索。一是职能部门每月对抗菌药物临　床应用情况进行统计，主要统计抗菌药物品种、剂　

型、规格、用量及使用金额。对使用量和使用金额分　别排名前１０位的抗菌药物品种，在内网上公示；二　

是定期对高值耗材使用情况进行专项分析，及时提　

醒科室坚决控制不必要的高耗材使用，以减轻患者　负担；三是把次均费用增长显著、耗材使用金额大的　

科室列入重点监控对象，并与绩效挂钩，用经济杠杆　进行调节，督促其整改。　（收稿日期２０１３—０７—２９）　

・本文编校朱毅・　

关于医疗服务支付方式改革的实践和思考　

卞玉惠①　

摘要文章阐述了作者所在地区目前医疗服务支付方式改革的主要内容和支付方式改革实施的初步成效和存在问　题，以及完善健全支付方式的思考和建议。　关键词支付方式　改革成效　存在问题　建议　

仪征市人民医院是全国首批３０１家县级公立医　院改革试点之一，并已于２０１３年３月份按照江苏省　

统一布署实行全部药品零差价，调整医疗服务价格　收费标准，通过政府部门与医保部门协调改革完善　

支付方式。医疗服务支付主体有政府、医保机构、患　者。医改以来，全民基本医疗保障制度不断完善，医　

保覆盖率达９５％以上，医保病人成为医院病人的主　要来源，医保资金逐步成为公立医院收入的主要来　

源。因此本文所讲的医疗服务支付方式改革主要就　是医保支付方式的改革。　

１　目前我市医疗服务支付方式改革的主要内容　１．１　改革前现状支付方式改革前，我市也同我国　

大部分地区一样，采取的是按服务项目付费的支付　

①仪征市人民医院　仪征市２１１４００　方式结算医保费用。按服务项目付费指的是：医保　机构根据医疗机构定期上报的医疗服务记录，按每　

一个服务项目向其支付费用。优点：（１）患者对医　疗服务的选择余地较大，对服务要求比较容易得到　

满足；（２）医疗机构和医务人员的收入与服务的提　

供量有直接联系，有利于调动医疗服务机构和人员　

的工作积极性；（３）操作方法简单，一目了然，不容　易产生困惑。弊端：（１）凡是符合医保目录的药品　或医疗检查、服务项目均应支付，诱导医疗服务提供　

方出现重复检查、分解收费、大处方、延长住院床日、　高档医疗或过度医疗等行为　Ｊ。（２）按服务项目付　

费属于后付制，医保机构只能在事后对医疗行为的　

进行监督检查，监管也是重数量轻质量，对医疗效果　

几乎不监管。因此，许多专家学者指出，这种付费方　

式是低效率的，容易引发医疗服务提供方诱导需求　

的现象，从而导致医疗资源的浪费及医疗费用的快　・１９４・　

速增长。我市２００９—２０１２年患者人均医疗费用也　

是逐年增长，其中门诊均次费用从２００９年的１４７．８　元／人次增长到２０１２年的１７３．７元／人次；住院均次　费用从２００９年的５　３０６．７元／人次增长到２０１２年的　

６　４４４．４８　人次（当然存在刚性的自然增长因素　在内）。截至２０１２年末我市医保机构共欠我院医　

保费用３　４２８万元。　１．２　支付方式改革的具体内容支付方式的确定，　必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背　

景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管　理水平相适应，必须与新医改的方向和要求相适应。　

笔者所在地区从本地实际出发，于２０１３年初根据　《江苏省人民政府办公厅转发省物价局、省人社厅　等部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和　

完善医保支付方式指导意见的通知（苏政办发　【２０１２】１６５号）》和《江苏省人民政府办公厅关于印　

发全省县级公立医院综合改革试点实施意见的通知　（苏政办发【２０１２】１６７号）》规定，制定我市医疗保　

险住院费用支付方式改革实施办法（暂行），具体内　容　如下：　１．２．１支付方式。在医保预算总额管理框架下，以　项目付费为基础，实行“总额控制、年度考核、结余　

奖励、超支分担、按月预付、定额控制与单病种相结　合”的医保结算支付方式。　住院实行限额付费，其中次均住院费用定额年　

增长率原则上控制在５％以内和住院人次年增长率　原则上控制在８％以内。　１．２．２结算方式。（１）首月预付。为减轻定点医　疗机构资金周转压力，医保机构在实施支付方式改　

革的首月，按上年度医保基金平均月支付额预付给　医疗机构。（２）按月结算。医保机构将当年住院费　用总额平均分配到月与医疗机构“按月结算、次月　

平衡、年终决算”。（３）规定控制指标。二级医疗机　构范围内费用符合率不低于８８％；住院外转率市人　

民医院须控制在１５％以内，市中医院在１２％以内；　住院结构变化率不得超过上年度各险种比例的　５％；护理等级合理率急危重病例占总病例数每月不　

超过１５％，其中特级、一级护理天数占急危重病例　住院ＦＩ　５０％以下。超过指标部分，医保不予结算。　

１．２．３基金分配。为确保医保基金使用安全高效，　根据当年实收统筹基金提取１０％风险金、预留门诊　

统筹基金和市外住院等费用后，再根据市内各定点　医疗机构近两年的住院费用实绩确定医保基金控制　２ｏ１３年第６期（第２４卷总第１３６　

总额。　１．２．４考核奖励。年终决算时实际住院总费用低　于限额的，结余１０％以内的按结余部分的７０％予以　

奖励；结余１０％以上部分全额奖励。超过限额的　１０％以内部分，医疗机构承担７０％，统筹基金支付　

３０％；超过１０％以上部分，全部由医疗机构承担。　

２　医疗服务支付方式改革的初步成效和存在问题　２．１初步成效　２．１．１与价改同步，增强了医院自身控费动力。在　

新的支付方式下，医疗机构将更多地承担医疗费用　波动的风险，因此必须重视内部成本管理，加强医院　全员的成本意识。我院在医保总额控制的原则下，　

结合医疗服务价格体系调整，加强了对药品、卫生材　料占比的控制，分别制定了各医疗小组的药材占比　

控制指标，提出了有控制的、有含金量的医疗收入增　长幅度；同时将均次费用、均次药材费和实际占用床　日数等指标纳入医院绩效考核，并建立奖惩机制，让　

每一位医务人员都能切实感受到约束力。２０１３年４　

月份药品收入占业务收入的比重为４４．３１％，比上　年同期降低２．７８个百分点，卫生材料收入占业务收　入的比重为１０．３８％，比上年同期降低０．３个百分　

点，合计降低３．０８个百分点，药材占比的降低主要　原因是取消药品加成形成的降低，还与本院定期公　

布各医疗组控制病人负担指标，加大合理用药监管　力度有较大关系，在国家政策引导的同时，医院主动　适应，加强管理，政治思想教育、经济制约等措施多　

管齐下，医院的收入结构逐步趋向合理。　２．１．２医疗费用过快增长的势头得到遏制，增长幅　度减缓。随着医院专用医疗设备更新换代的加速、　

高新医疗技术的应用，降低平均收费水平并不现实，　

但关键是增长速度要有一定的控制。我院根据自身　情况探索适合的临床路径管理模式，实施临床路径　管理　Ｊ，推行“处方点评制度”，以规范医疗行为，促　

进医生合理检查、合理治疗、合理用药，从而影响医　疗费用。使得增长的势头得到遏制，增长幅度减缓。　

同时还可以使患者和医务人员清晰地知道预期治疗　的流程和医疗花费，使医疗服务更加透明规范，提高　患者满意度。２０１３年４月份每门诊人次费用为　

１９７．３５元，与价改前２０１２年四季度相比，增加０．２５　人次；平均住院床日费用为７３９．４８元，人均出院　

医药费用６　９７７元，分别比２０１２年四季度增加了　

６５．４８元，增长９．７％和３５８元，增长５．４％，反映出　生事业蟹理））２０１３年第６期（第２４卷总第１３６期　

医院落实综合价改等医改政策，遏制患者医药费用　过快增长势头已取得初步实效。　

２．１．３促进分级诊疗和服务模式的转变，合理利用　

卫生资源。医保支付方式可以体现医疗机构的分级　功能，合理引导病人分流就诊。通过改革完善支付　

方式，强化了医疗机构“预防为主”的理念，促进分　级诊疗模式的形成和基层卫生医疗机构服务模式的　

转变。同时政府加大对县级医院的投入力度，加强　人才培养和学科建设，把更多病人留在县内就医，是　

控制医疗费用过快增长，减少医保基金支出、减轻病　人负担的有效办法。　

２．２存在问题医保支付方式的本质是经济激励　机制和风险分担机制，必然涉及到医疗机构和医务　

人员利益的调整和医疗行为模式的转变，从而引发　利益冲突和行为认知冲突。医保支付方式是医院运　营的导向，可以促进医院提高医疗质量，扩大服务数　

量，规范医疗行为。然而和任何改革一样，支付方式　改革也是一把双刃剑，由于医院收入总量得到控制，　

以及控制危重病人比例不合理，导致医院有可能出　现分解服务、限制服务，推诿病人或者诱导病人自费　

等情形的问题。　

３　完善健全医疗服务支付方式的思考和建议　３．１　完善配套政策　为完善医保支付方式提供有　力支持　医保支付方式改革是一个系统工程，涉及　到卫生系统的多个层面，涉及到多方利益的调整和　医疗行为模式的转变，需要多种配套政策的支持，其　中最重要的是：一是完善区域卫生规划，明确各级医　

疗机构功能定位，优化医疗资源的配置；二是完善公　立医院补偿机制，推动医疗服务价格体系改革；三是　

建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，　建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为和制订　

支付标准提供科学依据；四是制定质量控制、考核评　估办法，防止因费用控制而降低服务质量；五是引入　

科学的竞争机制，加强医保信息披露与公示，促进医　疗机构之间的良性竞争。　

３．２遵循多方受益原则　保证支付方式改革措施　顺利实施支付方式改革涉及到政府、医保部门、医　

疗机构、患者多方的切身利益，政府希望通过改革能　控制医疗费用的增长，医保部门希望通过改革能保　

证医保基金收支平衡；医疗机构则希望保证医院的　利益该收则收，而患者作为被动接受者，则希望费用　

越低越好。因此政府在宏观控制支付医疗费用的情　况下，既要保证患者的利益，又要保证医疗机构积极　

性。　３．３转变理念制定针对性的监督管理和考核办　

法首先，医保机构的管理理念应从保证基金平衡　的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管　

转向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系　

统，实现实时监控，全程跟踪。建立和完善医疗收　费、考核指标和绩效评估体系，医保部门要不断提升　支付方式的科学化和专业化水平，制定总额控制指　标既要同地方经济、社会发展管理水平、技术能力相　

适应，又要避免控制太严限制了医疗机构的健康发　展。其次，卫生行政部门要强化行业管理职能，在费　

用控制的同时保证医疗服务的安全质量。再次，医　疗机构要顺势而为，主动适应改革，加强内涵建设，　

继续加大对合理用药、控制医药费用有关指标的考　核，提升医疗技术水平，改善医疗服务质量，规范医　

疗行为，从而有效控制医疗费用上涨，更好地为广大　人民群众健康服务。　参考文献　１钱海波，黄文龙．医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前瞻　［Ｊ］．中国医疗前沿，２００７，１：１０１—１０３．　２仪征市医疗保险住院费用支付方式改革实施办法（暂行）［仪医　改（２０１３）１号］［ｓＪ．２０１３．　３林雪，齐颖，李思飞，等．积极探索按病种付费方式的改革［Ｊ］．中　国卫生经济，２００４，２３（８）：４５—４７．　（收稿日期２０１３—０７—２９）　

・本文编校朱毅・