医院不合理处方分析
为了提高处方质量，促进合理用药，使患者用药安全、有效。根据医院文件：（2010）第六号处方质量评价考核标准，对我院门急诊处方进行处方评价。现就本院门急诊处方中不合理情况进行分析。
1.资料
资料来源于我院2010年1月—7月药师在调配、审核过程中发现的各类不合理处方。
2.方法
通过查阅药品说明书，《中国医师药师临床用药指南》第1版，处方管理办法，江苏省抗菌药物临床应用管理规范等资料，采用回顾性分析方法，将不合理处方按联合用药不适宜（配伍禁忌，潜在临床意义的药物相互作用），输液溶媒选择不当，药物剂量使用不当，给药频次不当等进行分类分析。
3.分析
3.1配伍禁忌
当应用一种药物疗效不佳时，就需要选择其他的药物进行合理的配伍。但是并不是所有的配伍都是合理的，有些配伍使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；还有些配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等。这些配伍均属配伍禁忌。
表1静脉药物配伍禁忌统计
配伍禁忌类型 举例 配伍结果与分析
PH值变化 三磷酸腺苷+维生素B6 ATP在PH8—11时稳定，加入维生素B6PH2.5—4易产生沉淀
维生素B6+肌苷 维生素B6（PH2.5—4）与肌苷（PH8.8—9.1）混合后，药物稳定或疗效下降
维生素C+肌苷 维生素C（PH5.7—7.0）与肌苷（PH8.8—9.1）混合后，药物稳定性下降或疗效下降
阿洛西林+地塞米松 配伍后PH变化大于0.2
药物化学结构变化 维生素K1+维生素C 维生素C含烯二醇结构，具有强还原性，与醌类药物维生素K1混合后，可以发生氧化还原反应使维生素K1疗效降低
脂肪乳+氯化钾 脂肪乳是靠乳滴间阴离子的相互排斥作用达到稳定，加入阳离子药物会破坏这种平衡，使脂肪乳微粒聚集，降低药效并造成用药危险
10%葡萄糖+10%氯化钾+10%氯化钠+水溶性维生素 水溶性维生素它是水包油型乳剂与糖盐水配伍会导致水包油乳滴的油相和水相分裂，油水分离导致药物中不溶性微粒增多，药物被破坏。因此水溶性维生素不能加入含电解质的葡萄糖注射液中
阿洛西林+利巴韦林 阿洛西林可被氧化剂还原剂或羟基化合物灭活。利巴韦林是含有羟基的化合物，两者配伍会有白色絮状物出现
理化配伍禁忌 克林霉素+地塞米松 克林霉素（磷酸盐）与地塞米松（磷酸盐）(0.5%pH值6.5~7.0)呈理化配伍禁忌
溶解度原因 甘露醇+地塞米松 地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应析出结晶，会对患者造成一定的危险，故不推荐临床将这两种药物配伍使用。地塞米松宜用5%葡萄糖稀释单独使用。
中药注射剂的配伍 5%葡萄糖+丹红+10%氯化钾 中药注射剂有效成分复杂而且不稳定，加入其它药物后稳定性更差，容易引起过敏反应或其他不良反应，建议中药注射液单独使用
其他 头孢呋辛+地塞米松 《360种注射剂临床配伍应用检索手册》中明确显示两者配伍，地塞米松会使头孢呋辛药效降低。
维生素K1+酚磺乙胺 维生素K1注射液制剂辅料：吐温-80、丙二醇、无水醋酸钠、焦亚硫酸钠、醋酸、注射用水。吐温为表面活性剂，毒性较大，一般仅用于肌肉注射剂处方组成。维生素K1注射液中，吐温80内含聚氧乙烯基，能与含酚羟基化合物氢键结合，形成复合物而使之失效。酚磺乙胺分子中含多个酚羟基，吐温80可使之降效失活。
抗菌药与糖皮
质激素配伍 头孢匹胺+地塞米松
头孢曲松+地塞米松 抗菌药与糖皮质激素配伍用，可以掩盖抗菌药的过敏反应；如果抗生素与糖皮质激素一起长时期应用，更易导致机会性感染。因此，无论是抗生素还是糖皮质激素的应用都应遵循“循证医学”的原则，不应滥用。建议临床医师在使用抗生素时，单独应用。
3.2输液溶媒选择不当
输液除直接用作补充体液，电解质，营养物质，纠正体液酸碱平衡等用途外，更多的是用作其他注射用药物溶媒。应根据药物的性质选择适宜的溶媒，如果溶媒选择不当，同样会出现浑浊，变色或降效等配伍禁忌
表2：常见输液溶媒选择不当药品统计与分析
药物 错误溶媒 正确溶媒 分析说明
青霉素 10%葡萄糖 0.9%氯化钠 青霉素在近中性PH6-7的溶液中较为稳定，酸性或碱性增强均可使之加速分解。葡萄糖属酸性PH3.2-3.5。因此将青霉素类溶于葡萄糖溶液中，将加速分解
奥美拉唑 葡萄糖 0.9%氯化钠 奥美拉唑偏碱性，葡萄糖偏酸性，两者混合溶液性质不稳定，易析出沉淀
阿昔洛韦 葡萄糖 0.9%氯化钠 阿昔洛韦属碱性PH10.5—11.6，不宜与酸性的葡萄糖配伍
依诺沙星 0.9%氯化钠或
葡萄糖氯化钠注射液
葡萄糖 具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等、含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100ml稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60min以上
中药注射剂（丹红，丹参粉针，双黄连，疏血通，血塞通，参麦，生脉，舒血宁，麝香注射液，茵枝黄，醒脑静） 0.9%氯化钠
葡萄糖 根据说明书及中国药典（中药卷）均提示中药针剂选择5%GS作为溶媒。因为中草药针剂大多是中药的浸出物或提取液，成分复杂，多含有大分子有机物，与NACL，KCL注射液混合配伍常因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率，另一方面也在与配伍后PH值变化，有效成分因溶解度下降而析出，虽然盐水稀释后用肉眼观察澄明明度很好，看不到什么沉淀，但药物颗粒显著增大增多，对人体有一定危害。
阿莫西林克拉维酸钾 葡萄糖等 0.9%氯化钠 与葡萄糖、葡聚糖、酸性碳酸盐、血液制品、含蛋白质液体、静脉脂质乳化液配伍禁忌
泮托拉唑 葡萄糖 0.9%氯化钠 泮托拉唑钠本身偏碱性(pH 9.7～11.3)， ，泮托拉唑钠在酸性环境中极不稳定。葡萄糖的PH值为3.2—3.5，在偏酸的条件下容易发生变色。建议严格按照药品说明书要求配制和使用，溶媒为0.9%氯化钠注射液100ml，配制的药液应在1小时内滴注完毕。在使用溶媒溶解该药时，避免与其他药物使用同一注射器(尤其是刚刚接触过偏酸性药物的注射器)。在静脉输注该药时，若之前或之后需用同一输液器连续输注其他药液，在不能明确药液间相互配伍变化时，应在该药输注之前或之后用适量的0.9%氯化钠注射液冲洗输液管。
依达拉奉 葡萄糖 生理盐水 各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低
3.3药物剂量使用不当
给药剂量过大容易造成不良反应，给药剂量过小临床疗效又不明显，宜根据药品说明书选择合适的剂量。如阿莫西林可拉维酸钾注射液。根据说明书显示：成人和12 岁儿童，常用剂量一次1.2g，每8小时一次。严重感染时可增加至每6小时一次。3个月至12岁儿童，常用剂量每公斤体重30mg，每8小时一次，严重感染时可增加至每6小时一次。但临床中经常出现，12岁以下儿童一次剂量就使用1.2g或大于1.2g。随意加大单词用药剂量，会造成患者瞬间血药浓度过高，不会提高杀菌效果，反而会引起不良反应发生率增加。
3.4给药频次不当
给药频次不当较普遍的是抗菌药物合理给药时间问题。如将需要每8小时一次或每6小时一次的青霉素（如哌拉西林）和头孢类抗生素每12小时甚至每天一次给药，人为造成给药时间延长，使血药浓度低于最低抑菌浓度（MIC），造成耐药性增加。
3.5重复给药
抗菌药物重复使用时临床中常见的问题，如奥硝唑+头孢米诺；青霉素+美洛西林或阿洛西林，头孢类+青霉素类。头孢米诺对厌氧菌有较强作用，奥硝唑主要作用于厌氧菌，所以不宜同用。青霉素，阿洛西林，美洛西林，头孢类均是干扰细菌细胞壁的合成而起抗菌作用，不宜合用。
医院处方点评的抽样方法
一、点评方法与内容
1.抽样 采取横断面的抽样方式，每月取一定的时间段从His系统随机抽查中心药房门急诊处方和出院病历总数各100张（份），平摊计算确定抽查每个医师的份数（每个医师抽样数=100/经治医师数），如平摊余下的处方或病历分摊给上月排名前几位医师，按照医师姓名排序抽该医师排序前的病历。一般抽2～4号3天的门诊处方、1～10号10天的出院病历，节假日后推；病历用药医嘱以确诊时间的第二天至出院当天中的任意一天的用药医嘱进行点评，并设定为一天的医嘱用药为一张处方。随机取病区运行病100份统计当天平均每张处方（医嘱）用药品种数、抗菌药使用的百分率、国家基本药物占处方用药的百分率。另抽查同时间段麻醉药品和精神药品处方xx张、xx单病种住院病历第一诊断有“xxxx”的用药医嘱单10份，进行专项点评。
2.点评内容 按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》要求点评处方、医嘱，重点关注用药安全和可能出现药疗纠纷、上月排前十名药品等，通过填写《处方或医嘱点评工作表》按照不规范处方、用药不适宜处方；超常处方等三类不合理处方点评到人，并在该不合理处方点评项下用括号依次注明姓名为医师、审核调配药师、核对发药药师。点评格式为处方或病历号+诊断+药品+医师、药师名+点评内容。
3.点评方法 采取与《药物咨询及用药安全监测系统（大通）》、《药品说明书》，检索《中国医院数字图书馆》近年治疗指南或专家共识等，注重循证医药学证据。但循证医学不
是排他医学，亦无法完全回答所有的问题。对于一般并不严重的疾病，尤其是慢性疾病，应严格遵循证据用药，避免不必要的资源浪费，增加不良反应；但面临危重病情又缺乏证据时，医师仍要对患者积极抢救，此时经验和基础研究结论都可成为用药治疗决策依据。
某三甲医院抗菌药处方点评公示
2008年1月，药学部对我院2007年全年内外科药品收入比例超标的前五名科室进行了随机调查,在我们抽查的500份病历中,不合理用药占85%左右，经过此次调查发现，我院临床科室抗生素使用情况存在一些共性问题，并且住院患者的抗生素使用率相当高，联合用药的现象非常多见，这是导致科室药品比例超标的重要原因，但也有一些科室是因科室病种所限，导致了其药品比例超标，现将不合理处方点评如下：
一、频繁更换抗生素
案例1
诊 断：右侧自发性气胸
处 方：美洛西林钠 2.0g 一日二次 1天
4.0g 一日一次 18天
头孢孟多酯钠2.0g 一日二次 3天
头孢他啶 2.0g 一日二次 2天
2.0g 一日一次 14天
阿奇霉素 0.5g 一日一次 12天
头孢硫脒 2.0g 一日二次 12天
分 析：此病例中共应用了5种抗生素，更换药物时均无相应说明，而且均未进行细菌学以及血药浓度的检测，抗生素的疗效存在一个周期效应，如果使用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应该考虑用药时间不足。频繁更换药物，不但会造成用药混乱无法观察药物疗效，而且还容易诱发细菌对多种药物产生耐药性。此外该病例在用药疗程上也存在问题，超疗程用药。
案例2
诊 断：肺内炎变
处 方： 头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2.0g 一日二次