老年患者的生理特点
•⑴ •① •② •③ 循环系统 心肌收缩力下降，冠脉血流储备减少，心室顺应性减低。 窦房结自律性降低。 血管硬化。
老年患者的生理特点
• （2）呼吸系统 • ① 肺-胸顺应性明显↓，肺活量↓，气体交换受限。 • ② 残气量和功能残气量↑，呼吸储备功能↓，最大通气量↓ • ③ 对缺氧及高 CO2 的刺激不敏感。 • ④ 各种因素可使通气需要量↑，诱发呼吸功能不全。
TURP术的其它并发症
• 膀胱穿孔：腹膜外穿孔最常见，表现为耻骨上充盈，腹部痉挛， 耻骨上、腹股沟或脐周疼痛。 • 低体温 • 膀胱痉挛
总结
• ① 作好术前评估，正确了解重要脏器功能状态。 • ② 积极术前准备，最大限度改善生理状况。 • ③ 保证安全和手术需要基础上，选择扰乱最小的麻醉。 • ④ 选择对循环呼吸影响小的麻醉药物，剂量酌减、给药间隔延 长。 • ⑤ 诱导期、维持期注意维持血流动力学稳定，保持呼吸道通畅、 避免缺氧、控制输液量。 • ⑥ 苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全等并发症。
TURP术麻醉前评估和准备
全身状况 ① 纠正贫血，保持血红蛋白 100g/L 以上。 ② 术前纠正水电解质紊乱，低血钾等
麻醉方法的选择
硬膜外麻醉 腰-硬联合麻醉 蛛网膜下腔麻醉 喉罩全麻 插管全麻
椎管内麻醉的优点
• 有利于及早发现TURP综合症及其他并发症的发生 • 可进行PCEA镇痛，抑制术后膀胱痉挛，减少出血，促使早期下床， 有利于预防术后深静脉血栓的发生 • 与全麻相比，大大减少术后肺部并发症的发生 • 神经支配： 膀胱：T10-T12 尿道、前列腺、膀胱颈：S2-S3
吸入麻醉药 • ① 功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长。 • ② 吸入麻醉药 MAC 随年龄增长显著降低 静脉麻醉药及阿片类药 • ① 敏感性增加 • ② 药效显著增强，消除半衰期延长。 • ③ 循环慢，引起药物起效慢。
老年患者的药理特点
肌肉松弛药 阿曲库铵很少受高龄的影响。 琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解，所需剂量下降。 泮库溴铵主要经肾排出，老人清除率降低 40%疏松，易 于在椎管内扩散。
TURP综合症的预防
采用低压灌注 灌洗液的高度：瓶底与患者心脏水平不宜超过70cm。 术中经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈。 必要时做耻骨联合上膀胱穿刺造瘘，采用持续灌洗法，保持较低内 压。
TURP综合症的治疗
一旦怀疑TURP综合症，除及时测定电解质，了解血清钠浓度外， 还应该立即采取如下措施： • 限制液体入量，静注利尿剂呋塞米，数小时后可重复使用，以促 使大量水分排出，恢复正常血容量。 • 缓慢静注氯化钠溶液，密切监测肺水肿情况，根据血清钠浓度决 定氯化钠用量。
TURP术麻醉前评估和准备
• 呼吸系统 ① 对下述情况给予肺功能和动脉血气测定： 大量吸烟史； 咳嗽及呼吸困难； 有肺部疾患； 有术后并发症史；肥胖；严重神经肌肉或胸壁疾患。 ② 术前准备目的：改善呼吸功能，提高代偿功能，增加麻醉耐受性。 ③ 准备重点：控制呼吸道感染；戒烟、减少呼吸道分泌物；进行呼吸锻炼。
TURP综合症的治疗
• 纠正低钠目标：125-130mmol/L • 纠钠速率：第一个24小时不应超过12mmol/L • 3%氯化钠滴注速度：小于100ml/h • 补钠公式：应补钠总量=（目标mmol/l-实际mmol/l）*体重（kg） *0.6
TURP综合症的治疗
• 若出现肺水肿情况，应按照肺水肿治疗进行处理。 • 若缺氧不改善，应紧急行气管插管机械辅助通气。 • 酌情使用洋地黄药物，增加心肌收缩力。 • 脑水肿，进行脱水治疗并给与皮质激素，有助于降低颅内压以减 轻脑水肿。
TURP术冲洗液的选择
• 理想灌洗液:等张、不导电、无毒、透明、容易灭菌及价格便宜。 • 常用的灌洗液有：1.2%和1.5%甘氨酸，3%-5%甘露醇，2.5%-4%葡 萄糖
TURP综合症
• 发病机制：电切时前列腺包膜静脉开放，灌洗液迅速、大量进入 血液循环 • TURP综合症发生率7%-29% • 严重的TURP综合症死亡率高达50% • 其进入量及速度与静脉开放数量、灌洗液压力及手术时间的长短 密切相关
老年患者的药理特点
• 药代动力学特点 • ① 老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长。 • ② 老年人血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加。 • ③ 肝脏酶水平降低，影响药物代谢速度。 • ④ 肾脏排泄功能减退，药物作用时间延长。 • ⑤ 对兴奋性药物反应差，对抑制性药物敏感。
老年患者的药理特点
TURP术麻醉前评估和准备
风险增大的原因，主要为年龄相关疾病，其次为增龄引起的功 能减退 心血管系统 ① 冠心病：术前用药以消除焦虑疼痛，避免心率增快和血压升高， 术前使用的降压药、抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用 ② 高血压：评估平时血压及控制程度，了解靶器官受损程度。抗 高血压治疗应持续至麻醉前, 停止降压药有害无益。 ③ 心动过缓：若心率＜60 次/min，做阿托品试验了解窦房结功能。
老年患者的生理特点
• （3）身体成分、解剖改变 • ① 肌肉及含水量减少，脂肪组织增多。 • ② 骨质增生、韧带钙化，导致穿刺困难。 • ③ 牙齿脱落导致气管插管困难等。
老年患者的生理特点
• （4）肝、肾 • 肝脏合成蛋白、代谢药物能力下降；胆碱酯酶活性明显降低，药 效增强或作用时间延长 • 水、电解质平衡难以维持 • 可使经肾排泄的药物半衰期延长
老年患者的生理特点
（5）神经系统 ① 脑萎缩常见，导致识别能力下降。 ② 自主神经兴奋性下降, 对循环系统调节能力降低。 ③ 保护性反射迟钝，使应激适应能力下降，对麻药敏感性升高。 （6）基础代谢、体温调节 ① 甲状腺功能低下和交感神经系统活性下降，基础代谢率降低。 ② 体温调节能力下降，术中需注意保温。
前列腺汽化电切术麻醉
TURP术的优缺点
• 优点：安全性大，侵袭性小，出血少，恢复快，适合全身情况较 差的病人。 • 缺点：需较长时间地暴露手术视野，并且用透明的不含离子的液 体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产 生 TURP 综合征。
TURP手术患者的病情特点
• 多为高龄患者 • 合并症较多，对手术麻醉耐受性较差 • 术中膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液将进入血液循环 • 体位对呼吸循环的影响
TURP术麻醉前评估和准备
糖尿病病人 ① 术前常伴有心、脑、肾、视网膜等血管病变。 ② 术前应积极控制血糖。 ③ 手术尽量安排于上午，空腹不超过 8h，口服降糖药术前晚停用。 ④ 术中改用胰岛素，并监测血糖水平。
麻醉前用药
• ① 避免麻醉性镇痛药，减少镇静催眠药剂量。 • ② 阿托品，东莨菪碱易引起口干，应酌情使用。 • ③对术前并存疾病复杂病人，还应对使用药物进行调整
TURP综合症的主要生理病理基础
大量灌洗液短时间内吸收进入血液循环，引起：
• 循环超负荷（2L） • 水中毒 • 低钠血症
TURP综合症的临床表现
• 初期为血压高，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降 • 清醒患者出现烦躁不安、意识障碍、恶心呕吐、头痛、视力模糊、 呼吸急促等脑水肿症状 • 肺水肿时出现呼吸困难、急促和发绀缺氧表现 • 血钠降低 血钠下降到120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚 血钠低于110mmol/L时，可发生抽搐和意识丧失，休克甚至心 搏骤停