（2）磁共振检查（MRI）
（3）产后检查胎盘和胎膜
胎盘边缘陈旧性紫黑色血块 附着处即为胎盘前置部分
胎膜破口距胎盘边缘小于7cm 则为边缘性或部分性前置胎盘
注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.
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前置胎盘的处理
终止妊娠
期待疗法
主动结束妊娠优于等待自然临产
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期待疗法
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病因尚不清楚。高龄孕妇（>35岁）、经产妇 及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：
1
子宫内膜病变或损伤
2
胎盘异常
3
受精卵滋养层发育迟缓
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1
子宫内膜病变或损伤
•多次刮宫 •多次分娩
•产褥感染
•子宫瘢痕等
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二、双侧子宫动脉栓塞术后的护理
2.1穿刺部位护理：
胎儿 宫颈 脐带
子宫
前置胎盘
previa)。
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据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型
complete
完全性
部分性
partial
边缘性
marginal
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【临床表现】 1. 无痛性阴道流血 2. 贫血、休克 3. 胎位异常
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1. 无痛性阴道流血
临产后
胎盘与其附着处错位、 剥离，血窦破裂出血
人工剥离 • 胎盘 • 刮宫术
•纠正子宫内 翻
撕裂缝合术
确认破裂处
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按摩子宫
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处理胎盘因素
胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出 胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出 胎盘植入：手术切除子宫 胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术
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处理子宫内翻
10/11-13/11
患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔 积液较多，双下肢水肿。
2013-11-09
출처: 앤더슨 컨설팅
患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁， 予呼吸机辅助呼吸。
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定 义 妊娠28周后，胎盘附着于子宫 下段，甚至胎盘下缘达到或覆 盖宫颈内口，其位置低于胎先 露部。称前置胎盘(placenta
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处理软产道损伤
彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤
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处理步骤三难治性PPH
求助
局部治疗 用手压迫止血 宫腔纱条填 血管加压素 动脉栓塞
BP和凝血功能
-产科/外科 医师 -麻醉师 -实验室 /ICU医师
晶体 血制品
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宫腔纱条填塞法
用手填塞宫腔
用环钳行宫腔填塞
主 诉
停经39周，发现 胎盘位置异常一 月余
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查体
T 36.3℃ P76次/分 R18次/分 BP117/77mmHg，发育正常，营养 中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头 凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（-），生理反射存在 ，病理反射未引出。
产科检查
宫高：35cm,腹围：101cm，估计胎儿大小3600g,胎方 位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，强度中，先 露头，位置-3，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫 颈长度2cm，宫口未扩张。
辅助检查
产科B超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盘位于子宫 前壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦 性心律
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2013-11-08
Phase 13:30 2
Phase 15:00 3
15:00转 ICU,BP,SPO2测 不出，HR145次/ 分，对光反射消 失，全身苍白， 予输血，补液， 多巴胺+去甲肾 上腺素升压，同 时呼吸机辅助呼 吸。急查B超， 腹腔大量积液， 予补胶体，置换 水分。
胎盘不能相应的伸展
妊娠晚期
子宫下段逐渐形成
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1. 无痛性阴道流血
类型 阴道流血 时间 频率 多少 完全性 前置胎盘 早 频繁 多 部分性 前置胎盘 鉴于两者之 间 鉴于两者之 间 鉴于两者之 间 边缘性 前置胎盘 晚 低 少
★ 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。
发病率占分娩总数的2%-3%，居我国产妇死亡原因首位。少数严重病 例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。
产后出血发 生率占2 % 3%
分娩总数
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如何估计失血量
休克程度
代偿
失血量 血压变化 (收缩压)
500-1000mL
轻度
1000-1500mL
中度
1500-2000mL
预防建议
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处 理 步 骤 一
复苏
静脉补液 面罩吸氧 监测BP,P,R, 导尿管监测 尿量 监测氧饱和 度
查找 病因
探查子宫 探查生殖道 检查病史记 录 观察血凝块
实验室 检查
1
2
CBC 凝血功能 检查 交叉配血 检查
3
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处理步骤二
按摩 加压 药物
5、广谱抗生素防治感染
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2
胎盘异常
正常胎盘
副胎盘
双胎胎盘
胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口
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病因
tone
子宫收缩乏力
4T
tissue
胎盘因素
trauma 软产道裂伤
thrombin
凝血功能障碍
Page 43
Tone
病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分 娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、ROM延长）、子宫功能或 解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形））
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修复撕裂处
血管结扎（-子宫血管-髂内动脉 -卵巢血管）
处理步骤4
子宫切除
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处理出血性休克
注意1.正确估计出血量，判断休克程度
2.针对出血原因行止血同时，积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血 液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压 4.给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾 功能
1例介入联合子宫全切救治 产后大出血病人的病情讨论
常州二院阳湖产科
讨 论 开 始
病史介绍
疾病相关知识拓展
疾病讨论 经验分享 小结
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病史介绍
入院 诊断 G4P0孕39周待 产LOA 前置胎盘（边缘 性） 高龄产妇
患者信息 姓名：姜某 年龄：36岁 婚姻：未婚 职业：工人 2014-11-07入院
Tissue
妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血 块滞留
Trauma
宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、 深入衔接 ）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫底部 胎盘
Thrombin
既往病史（血友病A、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（IPT、子痫前期性 血小板减少症、DIC 、子痫前期、死胎、 严重感染、胎盘早剥、羊水栓 塞
★ 对于不出血者B超能协助诊断。
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1. 无痛性阴道流血
完全性
部分性
边缘性
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2.贫血、休克
其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。
3.胎位异常
常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。
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有无多次刮宫或多次分娩史;
妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;
期待至
孕36周 孕37周
期待至
较多阴道流血
短时间促肺成熟后终止妊娠。
危及孕妇生命时，
大量阴道流血
不论胎龄大小均应立即剖宫产。
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指征： 完全性前置胎盘
部分性前置胎盘 胎儿窘迫
阴道 分娩
方 式
剖宫 产术
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胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占 80%以上。 分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。
建议三
尽管早期钳夹脐带有助于缩 短第三产程，但没有证据显 示它可预防PPH，而对牵拉 脐带和按摩子宫娩出胎盘这 两种方法，尚没有进行独立 研究。但对第三产程的处理， 直至研究证实这些处理方案 无效时才不再实施，否则应 予早期脐带钳夹，牵拉脐带， 按压宫底以及检查胎盘和下 生殖道的完整性。
根据病因和危险 因素，临床医师 应该评估每一名 患者产后出血的 危险性，并给予 适当的处理。
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(1) B型超声检查：
可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系； 超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄； 为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95% 以上； 后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减 少漏诊。
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部分性
完全性 边缘性
cx
胎盘 宫颈口
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协助医生压迫穿刺点15-20min，无出血后予加压包扎。
平卧24h,穿刺处肢体制动 6--12 h 以上。 期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜 色及动脉搏动、感觉障碍等情况。 观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动， 监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。
1
延长孕周 提高围儿存活 率生
2
3
孕妇：一般情 况良好 阴道流血不多 胎儿：胎儿存
活 孕周＜36周 胎儿体重＜2300克
孕妇安全