查体：T:36.5°C，P:75次/分，R:19次/分， BP:133/75mmHg,神志清，精神可，心律齐， 周身可见散在皮疹，右下肢内侧近踝部皮肤 破溃化脓，局部红肿伴皮温升高，双足背动 脉搏动减弱，神经感觉减退，空腹血糖 13.0mmol/L.
初步诊断：糖尿病
实验室检查
• 空腹血糖值：11.75mmol/L（3.8-6.1mmol/L) • 糖化血红蛋白值：11.8%（4%-6.5%） • C反应蛋白值：22.5mg/L (0-8)
血尿素氮和肌酐常偏高。
血渗透压轻度上升。
即使无明显感染，白细胞总数及中性粒细胞 比例升高，红细胞压积也常升高，反映血液 浓缩。
2型 糖 尿 病 的 慢 性 并 发 症
微血管病变
肾病（蛋白尿）
视网膜病 （失明）
大血管病变
缺血性心脏病 （心肌梗死）
脑动脉硬化 （中风）
神经病变 （慢性并发症
1.大血管病变
动脉粥样硬化 : 患病率高 , 发病年龄轻，病情进展快 心血管病变 : 冠心病 ,是2型糖尿病死亡的主要原因。 脑血管病 : 中风 下肢血管病变 : 坏疽 , 截肢，
2.微血管病变
微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病 微血管病变的典型改变。 微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中 尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。
治疗要点
一 健康教育
是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。
目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治 疗的依从性和严格控制代谢，从而改善和提高糖尿病病人 的生活质量。
治疗要点
• 二 饮食治疗
饮食原则： 1合理控制总热能，热能摄入量以达到 或维持理想体重为宜. 2平衡膳食，选择多样化、营养合理的 食物 3提倡少食多餐，定时定量进餐
2型糖尿病的教学查房
安阳市人民医院综合 内科
郭颖丽
教学查房目的
1
熟悉糖尿病的概念
2 熟悉糖尿病的病因及临床表现
3 熟悉糖尿病的诊断方法及治疗要点
4 掌握糖尿病患者的护理措施
病例资料
病例导入
• 床号：25床 姓名:付玉芹，老年女性，66岁 • 主诉：发现血糖升高10余年，右下肢皮肤
破溃10天 • 现病史：2年前患者因血糖控制不佳开始应
一、临 床 表 现
• 多食、多饮、多尿、体重减轻 • 疲乏、皮肤瘙痒
二、并发症
急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染
慢性并发症： 大血管病变 微血管病变 神经病变 糖尿病足
1.糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是糖尿病最常见而严重的急性并发症。
糖尿病人体内胰岛素严重缺乏时，脂肪分解 加速，脂肪在肝脏内经过β氧化产生乙酰 乙酸、β羟丁酸、丙酮三者统称为酮体。 酮体生成剧增。超过肝外组织的氧化能力， 血酮体升高成为酮血症。尿酮体排出增多 称酮尿症。
（一）各时间点血糖监测的意义
空腹血糖测 定
反映人体基础胰岛素分泌的水平
* 了解夜间血糖控制情况 * 帮助决定治疗和/或睡前加餐
的调整
餐前血糖测定
-利于发现低血糖 -寻找原因、是饮食问题还是 药物剂量问题
餐后2小时血糖 测定
睡前血糖测定
反映人体在进餐后追加胰岛素 分泌的水平
- 帮助调整饮食计划，调整药物种类
4、对于自身胰岛素分泌水平低下、存在清 晨高血糖的病人，最好用血糖仪事先在家 中完成空腹血糖的测定，记下结果后再去 医院。
5、对于早、晚餐前注射预混胰岛素的病人， 若因上午到院抽血化验使治疗延迟，可以 在抽血之后查一下随机血糖。如果血糖高， 可临时注射一次短效胰岛素，然后进餐。 这样，既可在一定程度上消除治疗延误造 成的血糖升高，同时又避免了检查当天早、 晚两次预混胰岛素注射间隔太近。
11戒烟、限饮酒
三 运动治疗
• 运动方式
有氧运动 如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等
运动注意事项：
1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动 血糖>6.6mmol/L，可进行运动；
血糖<5.6mmol/L则需进食30g 左右碳水化合物，再运动。 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。 足部皮肤的检查 穿宽松、柔软合适的衣服鞋袜。 运动前5-10分钟有氧热身。 2.预防意外发生： 多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物 避免高强度运动，防止意外伤害。 注意身体不适，应立即停止。 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情
二 饮食治疗
• 合理热量分配
早餐
中餐
晚餐
注：三大营养中，蛋白质占15%，脂肪占25%，碳 水化合物占60%,加餐时应从正餐的量中扣除。
二 饮食治疗
健康饮食好习惯：
1 少吃多动：每餐八分饱配合适量运动减轻体重。减轻饥饿感的方法： 多吃低能量高体积的食物，如黄瓜、大白菜、豆芽、菠菜、冬瓜、南 瓜以及海藻类、蘑菇类、豆制品等。以粗杂粮代替细粮，如红豆粥、 荞麦面、玉米面等。每次进餐前先吃蔬菜，喝碗汤，以增加饱腹感， 减慢吃饭速度，每口饭嚼八下左右再咽。
2合理膳食 匀衡营养：每日摄入粮谷类、蔬菜水果类、肉蛋类、乳豆 类、和油脂类食物。做到主食粗细搭配、副食荤素搭配，不挑食，不 偏食。不要错误地认为不吃主食就可以更好地控制血糖，一般每天主 食量至少要200-250g
3定时定量：将全天的主食合理的分配到各餐中，避免集中使用主食 而导致餐后血糖大幅度升高，在控制每日总能量摄入的基础上，增加 餐次也可以减少低血糖的发生，选用低糖蔬菜，如黄瓜或西红柿，每 日一次作为加餐。
用门冬胰岛素50早15单位晚15单位降糖治 疗，平时空腹血糖波动在10.0mmol/L，10 天前右下肢皮疹感染破溃流脓伴有红肿热 痛，不伴发热，于当地门诊应用甲硝唑及 哌拉西林抗感治疗，局部稍有好转，查空 腹血糖13.0mmol/L.
既往史：平时身体一般，无高血压，无冠心 病，2年前因车祸脑外伤及右侧踝部骨折，遗 留记忆力差
糖尿病肾病
毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一， 常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病患者的主要死因， 在2型糖尿病中，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样
硬化病变。
3.神经病变
• （1）中枢神经病变
（2）周围神经病变为最常见，通常为对 称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。
（3）自主神经病变 a 心血管 — 体位性低血压、心律 失常 b 消化系统 — 胃轻瘫至腹胀 c 膀胱受累 — 尿潴流、尿失禁 d 生殖系统 — 阳痿、性功能障碍 e其他 包括出汗及皮肤温度异常、 未察觉的低血糖及瞳孔改变
酮体为酸性物质，导致代谢性酸中毒，并可 引起水、电解质、酸碱平衡紊乱。
• （1）诱因
• 1型糖尿病患者有自发酮症倾向。 • 2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA， • 常见的诱因包括： • 1) 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感
染居多。 • 2) 胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。 • 3) 应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。 • 4) 有时还可以无明显诱因。
6 适量蛋白质：每周吃2-3次鱼类
7多吃新鲜蔬菜：蔬菜可以延缓餐后血糖的吸收速度，每天可吃400500g，适当多吃西红柿、黄瓜作为充饥食物。海藻类、魔芋、香菇、 木耳、大蒜等食物有降低胆固醇的作用。
8水果限量：宜在两餐中间吃，不宜餐后马上食用，以免增加餐后血 糖的负担。优先选择含糖量较低的水果，如苹果、梨子、橘子、橙子、 草莓等，西瓜吃了以后，糖吸收很快，故尽量不吃。香蕉中淀粉含量 很高，应算主食的量。
此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发 症的不同而定。
（3）实验室检查 尿：尿酮、尿糖强阳性。 血：血糖在 16.7~33.3mmo l/L之间或更高； 血酮升高，
CO2CP降低，PH<7.35,阴离子间隙增大。 血钾正常或偏低，尿量减少后血钾可偏高， 治疗后可出现低钾血症。
4粗细粮搭配：主食多选用粗粮代替精细粮，土豆、红薯、南瓜、山 药类食物富含淀粉，应计入全天总能量摄入量内，叶类蔬菜富含膳食 纤维，可以适当多食用一些。
5清淡少油 低脂低胆固醇：每天胆固醇入量不超过300mg(相当于1个 鸡蛋的胆固醇含量或3个左右鸡蛋的吸收量），每天烹调油不超过30g (约3勺），尽可能用蒸、煮、炖、拌、焖等方法，尽量不用动物油， 选择肉类食物要选择最瘦的部分，牛奶要选择脱脂或低脂的。
9清淡少盐：每日食盐量不超过6g（相当于一啤酒盖盐），注：200ml 酱油相当于3g盐，10g黄豆酱含盐1.5g
10适当多喝水：每天应饮水1200ml-2000ml，少量多次，每次200ml左 右，千万不要等口渴再喝水，最好晨起睡前一杯水，运动后也应及时 补充水分，宜选用白开水、矿泉水或淡绿茶水。
• 4.糖尿病足
• 糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足 以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤 深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。
诊断标准
• 空腹血浆葡萄糖(FPG) ≧7.0mmol/L • OGTT中2h血浆葡萄糖(2HPG)≧11.1mmol/L
正常值：FPG3.9-6.0mmol/L 2hPG≦7.7mmol/L
糖尿病的定义
• 糖尿病（diabetes mellitus,DM) 是由遗传和环境因素相互作用而引起的
一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常 综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或 者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋 白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。
流行情况
糖尿病在中国已经成为一个非常严重的 问题，中国人群中的25岁－64岁年龄段人 群中的患病率已经从80年代的0.9%上升至 2012年的 9.5%，另外还有 3.2%的成年人 患有糖耐量减低。
四 血糖监测
血糖监测注意事项：
1、不要在检查前一天过分节食。为保证检查结果的真实 可信，检查前一天进餐和用药应和平时一样，并保证夜间睡眠 良好。另外，抽血化验前应避免剧烈运动、抽烟和饮用刺激性 饮料(如咖啡等)。 2、不要在家注射完胰岛素后再去医院抽空腹血。由于到院 抽血在时间上难以预料，如果在半小时内不能到院完成抽血， 一旦延迟进餐很可能会发生低血糖。 3、如果无法确定在医院抽空腹血的具体时间，不妨早晨在 家正常治疗及进餐，然后去医院检测餐后2小时血糖。这样不至 于影响正常进餐及用药，不会引起血糖的波动。