探索科学管理模式 ——争创青年文明号学习英国全科医学模式 英国的全科医学模式 1．英国是社区卫生服务的发源地,在经过长期运作和不断完善之后,积累了非常丰富的经验,形成一套较为完善的制度,对保障英国民众的健康发挥了巨大作用,其服务模式和成熟经验当然值得中国借鉴和
学习。
2．英国发展社区卫生服务,在提高人民健康水平和控制卫生费用上都取得了显著效果，根据WHO出版的《2000年世界卫生报告》数据，英国的卫生系统总成就全球排名第九,孕产妇死亡率和婴儿死亡率是全世界最低的国家之一,而卫生总费用在1997年占GDP的比重仅为5.8%,是发达国家中最低的。
3．本人最近才从英国学习归来，对其有所认识和初浅的体会。 综上所述，我从以下几方面对英国的全科医学作一介绍。 一、英国的国家医疗卫生服务体系(NHS) 英国实行的是全民医疗保障制度，也称国家医疗卫生服务体系(NHS)，始建于1948年,其经费全部来自国家的税收,医疗服务主要以国有的形式向公众免费提供。英国卫生费用中极少部分来自私营医疗保险和个人自付。
1．英国的医院服务体系 1948年,英国建立国家卫生服务制度时将全国的医院收归国有,由政府实行计划管理。20世纪60年代中期开始,为了增加医疗服务的供给,也为了弥补医疗服务的不足,英国政府采取了一系列措施鼓励和支持私立医院发展。2003年,英国医院共有病床24.85万张,其中公立医院病床数占病床总数的95%,私立医院病床数占5%左右。英国的公立医院通常可以分为社区医院、区综合医院和区域专科医院。
社区医院的规模较小,病床数约为50张左右,配备常用的诊疗设备,主要对常见病进行诊治。社区医院提供的设施差异较大,但一般都提供诊断设备和手术室等。
区综合医院覆盖的服务人口一般为15万-30万,年提供的医疗服务约1万-10万人次左右。区综合医院设有常见的临床科室,每个临床科室内由多个诊疗小组组成,负责诊治全科医生转诊来的病人。
区域中心或专科医院属于大型中心或专科医院,主要提供高水平专科医疗服务,如脑外科手术、神经外科、心和肝脏移植手术、肾病治疗和肿瘤治疗等,收治的病人通常是由区综合医院的专科医生和全科医生转诊而来。
2．英国社区卫生服务体系（初级卫生保健） 英国政府一直把社区卫生服务作为国家卫生服务系统的基石，社区卫生服务承担着居民的各项初级卫生保健工作,其内容包括传染病、慢性非传染性疾病以及意外伤害的预防,健康教育与咨询指导,社区的现场急救医疗,一般疾病的初级诊治,慢性病管理,社区家庭护理,孕产妇保健,儿童保健,老年人保健,重点人群的疾病筛查,社区康复及计划生育指导等。英国与中国不同，没有防疫机构，疾病的预防全部由社区卫生服务体系承担。 英国的初级卫生保健服务主要由全科医生和开业护士提供,英国超过99%的居民都拥有全科医生，全科医生提供24小时预防!诊断等基本医疗服务,专科服务由全科医生推荐到专科医院去就诊,全科医生充当患者医疗服务“看门人”的职责。开业护士常由全科医生雇佣在诊所工作,她们承担如慢性病管理、健康促进、防疫和老年人的健康评价工作。
英国实行全科医生转诊制。患者如果身体不适,他必须先接受其全科医生的诊治,全科医生通常提供普通疾病的诊断和治疗,儿童健康检查,计划免疫,妇女产前检查、健康咨询等健康服务。然后酌情决定是否转诊。
英国的初级卫生保健服务的资金来源于国家税收。 二、英国的社区卫生服务模式 1948年以前,英国政府只向通过资产审查的居民提供公共医疗服务。当时,英国也推行医疗保险计划,但其保险对象只包括少数工人(该计划只覆盖低收入工人),所提供的医疗服务也极为有限。1948年,英国建立了国家卫生服务制度(National Health Service, NHS),承担起向全体居民
提供公共医疗服务的责任。它规定所有英国居民都可以免费享受国有公立医院的医疗服务,而只需患者自付少量的费用。
它的服务范围包括由中央医疗机构承担的疑难病诊治及医疗科研任务,由地区医院承担的综合及专科医疗服务和由社区全科医生(general practitioners, GP)承担的初级医疗保健服务，其中社区全科医生在初级医疗保健服务中发挥着极为重要的作用。据统计1994-1995年,英国全科医生人数超过26570名,占医生总数的近50%,每10000人有约4.5名全科医生,每位全科医生有1900名病人。在社区中,85%到90%的健康问题都可由全科医生处理，全科医生为其所登记的病人提供以下服务：疾病的筛检、诊断和治疗;儿童健康检查和计划免疫;妇女产前处理;小手术;旅行前疫苗注射;75岁以上老年人健康服务;健康咨询等。每个居民都在自己选定的全科医生处获得首诊服务,如需获得专科医疗服务,必须通过全科医生转诊(急诊除外),并且在专科诊疗结束后再转回全科医生处。在这过程中,全科医生起到了守门人(gate keeper)和/桥梁的作用。
在英国,全科医生大部分以合作的形式执业,并与社区护士、助产士、公共卫生护士、社工人员等一起组成密切合作的工作团队。在团队的工作中,全科医生除了提供对个人和家庭的医疗服务外,还与社区护士合作,参与护理院或临终关怀等机构的工作;与公共卫生护士合作,参与传染病防治,慢性病和药物成瘾问题管理及环境卫生问题监控等工作;与社会工作者合作,为病人及其家庭提供一定的社会服务,如解决入院、出院过程中的各种社会问题。
但全科医生并不属于NHS的雇员。NHS通过初级卫生保健托拉斯(独立的企业化机构)这样一个中介组织,与全科医师签订契约合同,即通过政府购买服务的机制,来承担一定区域的社区基本卫生服务。全科医生的收入来源及构成为:按注册服务人数获得的人头费(约占50%);完成儿童免疫接种等预防保健任务所得的报酬;在贫穷地区开业的特殊津贴及夜间出诊费(约占30%);小外科手术报酬(约占20%)等。
三、英国全科医学教育和GP的培养 英国是最早开展全科医学教育的国家之一,由医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育三部分组成。
英国十分重视高素质社区卫生人员的教育与培训。要成为GP,至少要经过9年的医学教育与岗位培训。首先,要经过5年的医学院校学习,毕业后再经过1年的临床实践,才可向英国医学会申请注册成为医生。成为注册医生后,要成为GP还需经过至少3年的临床培训。在这3年里,有18个月在医院进行临床实践,至少要轮转三个专科,另外18个月在有教学经验的高年资GP诊所学习;或者2年在医院临床实践，1年在GP诊所学习。最后要通过皇家全科医生学院考试,才能取得GP资格。从以上所述，我们可以发现。英国对于医师的临床技能培训是十分重视的。
毕业后阶段的继续教育是全科医生培训的重点。整个训练计划持续3年，每个阶段都有相应的要求。学习结束达到要求并通过专科学会考试者，可获得毕业证书和全科医师专科学会会员资格。
其特点是：具有明确的教学目标和正规的教育培训计划，严格实施导师带教与考核制度，注重激发学生学习的主动性。
l培训项目通常包括:24个月在医院的培训和12个月在全科医生诊所的培训。学员们通常被建议在进入全科医生诊所前结束在医院的培训，因为这样更方便他们在全科诊所培训期间完成终末考试。
医院轮转。时间为两年左右。包括内科、儿科、妇产科、外科、急诊科（包括ICU）、精神科、老年科、传染科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等二级学科和心血管、消化、内分泌、神经、泌尿外科等三级学科，以及一些学员感兴趣的选修科目。这类轮转一般在病房进行，由全科医学系的教师负责安排和整体协调。
社区医疗服务。一般安排在医院实习后（亦可与医院轮转重叠）1年的时间内进行。学员在教学医院的家庭医学科、社区健康中心和全科医疗诊所从事临床、预防及与社区健康有关的各方面事务，并参加讨论和管理。
长期穿插性社区学习。这是一种贯穿在毕业后教育始终的学习，通常每周1-2个半天。无论学习者在哪个阶段或何处轮转，均应保证每周至少一个半天在社区诊所集中学习。
最后要通过皇家全科医生学院的考试，取得全科医生资格，并注册。全科医生取得资格后，可自己选择在所需要的社区服务。服务期间，每年须提交工作报告，并接受检查评估。注册后，还要参加皇家全科医生组织的继续医学教育活动
英国的家庭医师职位竞争非常激烈,许多医学生和年轻医师都愿意家庭医师。这样就确保了社区医师的业务水平,同样也能留住人才在社区医院工作。由此看来,经济杠杆对医师分流起重要作用。
GP可以选择在任何社区服务,但每年必须提交工作报告,接受检查评估。同时,GP注册后,每年都要参加由皇家全科医生学院组织的继续医学教育活动。聘用期间若出现问题,政府会随时停止全科医生的工作。
四、英国全科医学的运行机制 1．注册: 只要能注册成为NHS的病人以后,那就可以享受公费医疗了。注册的资格为在英国有居住权的人,包括英国的国民或来自欧洲的大部分国家以及其他加入名单的外国人,目前中国不是“医疗互惠国”，英国对于来自非“医疗互惠国”的人民,只有被批准在英学习或住居住六个月以上的人及其亲属可以注册,否则必须自费就医或购买商业医疗保险。
一般居民选择在所居住的社区附近选一个全科医生注册,全科医生与患者实行双向选择,居民可以在无任何特殊理由下要求更换注册医师,但是需要填一大堆的表格,且医生之间区别也不是很大,所以一般要求更换的人不多。附近的全科医生或诊所(surgery)的名单可以在当地保健局(local Family Practitioner Committee )。当地社区保健委员会(local Community Health