中国血液净化2019年3月第18卷第3期Chin J Blood Purif,March,2019,Vol.18,No.3·专题与讲座·腹腔镜下腹膜透析置管方法及比较李玲玲1，2钟慧2付平2中图分类号：R459.5文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.03.004腹膜透析仍是终末期肾病的主要治疗方式之一。
目前腹膜透析导管置入方法主要有3种：外科开腹法、经皮穿刺法和腹腔镜下置管法。
腹腔镜下置管手术全程可视化，在技术存活率方面有明显优势。
在美国，从2002年起腹腔镜下腹膜透析导管置入数量逐渐增加。
随着腹腔镜技术发展，该技术也出现了不同的方式。
本文拟对目前常见的腹腔镜下腹膜透析置管手术方法做一综述。
根据是否行腹腔内操作，将腹腔镜下腹膜透析置管手术分为基础腹腔(basic laparoscopic)镜置管术及高阶腹腔镜(advanced laparoscopic)置管术。
1基础腹腔镜下腹膜透析导管置管方法及优缺点1.1基础腹腔镜置管基本操作1.1.1双孔法以Crabtree JH [1]的文献为例，分别于腹直肌两侧外缘平脐下2～3cm 的位置各戳一孔。
一孔操作腹腔镜，另一孔通过导丝引导腹膜透析导管进入穿刺套管中，在腹腔镜直视下将导管末端置于膀胱直肠陷窝(或子宫直肠陷窝)内，腹腔镜在直视引导的同时可辅助调整导管位置。
位置理想后，拔除导丝，将深cuff 固定在腹直肌内，做导管外段皮下隧道。
1.1.2单孔法以Ashegh H [2]文献为例，在脐下2cm 和脐左2cm 交界处行5mm 切口,置入腹腔镜。
在单孔腹腔镜摄像头的直接观察下，向尾部方向(以45度角)朝膀胱和直肠方向插入撕脱鞘。
通过导针引导，导管经撕脱鞘进入腹膜腔。
导管尖端放置在真骨盆，固定深Cuff 于腹直肌鞘中，拔出导丝。
除去撕脱鞘，借助隧道针为导管建立皮下隧道。
基础腹腔镜法优点是：可视化下置管位置准确，创口小，出血少[3]。
缺点是：需在全麻下操作(虽然有局麻下手术的少数报道[4,5]，但可能增加患者不适感)，无法进行腹腔复杂情况的处理，手术者需要掌握腹腔镜技术等。
1.2与开腹术比较Monika A 等[6]在纳入143例患者的回顾性研究中，发现基础腹腔镜中17.5%发生导管功能障碍(导管移位和网膜包裹)，显著低于开腹组31.8%。
但基础组与开腹组的1年和2年导管生存率相当(分别为86.3%比82.5%和85%比79.4%)。
Shyh-Chuan Jwo [7]的研究结果与此相似，他们进行了1项前瞻性研究报道，结果示基础腹腔镜组(37例)无导管移位发生，开腹组中有1例(2.5%，P =0.959)；2组的其他并发症如渗漏、腹膜炎等发生均无显著差异，1年导管生存率也相似。
同样在2018年Shrestha BM [8]荟萃分析中得出相似的结果。
多数研究认为基础腹腔镜置管在导管功能障碍方面优于开腹式，其他并发症如渗漏、腹膜炎等与开腹组无明显差异。
但因未进行腹腔内网膜处理，网膜包裹和导管堵塞的风险在有的研究报道中并没有明显降低，这也可能受制于研究的回顾性性质及研究样本量较小。
2高阶腹腔镜下腹膜透析置管方法及优缺点2.1基本操作以Mo M 等[9]文献为例，在脐上0.5cm 处穿刺建立气腹，置入10mm 或者5mm 的Trocar 后放入观察镜，在脐下5cm 处在腹直肌两侧各打一孔，分别进行腹腔镜和其他辅助器械操作，经腹部左侧Trocar 放入腹膜透析导管，利用Trocar 在腹直肌前鞘与腹直肌后鞘间斜行穿过5cm 隧道后引入导管至腹腔，深基金项目：四川省科技支撑项目(2017FZ0044)作者单位：610041四川，1四川大学华西临床医学院610041四川，2四川大学华西医院肾脏内科华西肾脏病研究室通讯作者：付平610041四川,1四川大学华西医院肾脏内科华西肾脏病研究室Email：fupinghx@••157中国血液净化2019年3月第18卷第3期Chin J Blood Purif,March,2019,Vol.18,No.3cuff 固定于腹直肌前鞘下。
在腹直肌右侧操作器械将导管端置入子宫直肠窝(或膀胱直肠陷窝)内，观察腹腔和网膜，可行网膜固定，必要时行分粘术。
最后建立皮下隧道。
高阶腹腔镜优点是操作空间多；易处理腹腔冗长的网膜；可切除或折叠或悬吊网膜，防止网膜包裹导管；可行分粘术[10]；甚至同时进行修复疝、可处理卵巢游离度较大的患者(将双侧卵巢的浆膜层固定缝合于盆腔的侧腹膜)，避免卵巢导管堵塞，切除腹腔肿块等其他操作[11,12]；该法置管位置精准[13]。
缺点是需配备腹腔镜；腹部创口常比基础腹腔镜(双孔式或单孔式)多，需在腹壁上戳3个孔(三孔式)；对手术者的腹腔镜技术要求更高等。
2.2与开腹手术比较敖翔等[14]2007年1月～2011年3月对357例诊断为慢性肾脏病(CKD5期)的患者进行回顾性对比研究，其中141例为高阶腹腔镜组，216例为开腹组，2组对比得出高阶腹腔镜下腹膜透析导管置入在慢性肾功能不全既往有手术史、手术时间、疼痛感、近期导管移位发生率等方面较开腹组置管术有一定优势。
同样Monika A 等[6]的一较大样本的单中心回顾性研究显示，高阶组较开腹组有非常明显的优势，导管移位、渗漏、出口感染发生率均低于开腹组。
但是在近期vanLaanen JH 等[10]的随机对照研究中分别纳入高阶组46例和开腹组44例，高阶腹腔镜组中更多有腹部手术史。
结果显示高阶组并无明显优势，高阶组与开腹组在导管功能障碍(30%比23%，P =0.430)等并发症无差异。
与vanLaanen JH 等的研究结果不同，Tsimoyiannis 等[12]的RCT 研究(共50例ESRD 患者)发现高阶组无导管移位和渗漏发生，显著优于开腹术(分别为20%和32%，P ＜0.005)。
高阶腹腔镜导管置入术中能处理网膜，避免网膜包裹；也可行分粘术。
因此高阶腹腔镜导管置入术在机械并发症如导管堵塞、导管移位和渗漏发生率，以及导管生存率方面明显优于开腹组。
2.3与基础腹腔镜比较Attaluri V 等[15]报道了美国Cleveland 诊所2002～2008年的129例高阶腹腔镜与68例基础腹腔镜置管术后并发症，前者的导管功能障碍(导管移位及导管堵塞)发生率较低(4.6%比36.7%，P ＜0.001)，前者的其他并发症如渗漏、腹膜炎等发生率也较低(16.28%比45.6%，P ＜0.001)。
Monika A 等[6]在2004～2014年间进行了单机构回顾性研究，得出高阶组与基础组2年的导管生存率(91.3%比85%P =0.290)，高阶组的导管生存率明显优于基础组。
基础与高阶组相比较,高阶组分别从导管功能障碍、渗漏、腹膜炎、切口出血发生率均低于基础组。
显示出高阶组的导管相应并发症比基础腹腔镜更有优势。
2.4与经皮穿刺相比Rosenthal 等[16]进行1项回顾性队列研究，纳入101例患者,发现腹腔镜组与经皮穿刺组在导管功能障碍、渗漏、切口出血、早晚期的出口感染，1年导管存活率均无明显差异,而腹腔镜组与经皮穿刺组腹膜炎发生率(42%比20%，P =0.018)。
而在2014年的腹腔镜腹膜透析通路的手术指南中，显示出高阶组并发症方面均优于经皮穿刺组，经皮穿刺有2%的脏器穿孔风险。
3导管固定3.1腹壁内固定腹直肌鞘内隧道术(rectus sheath tunnel-ing，RST)是美国胃肠和内窥镜外科医生协会(soci-ety of American gastrointestinal and endo-scopic surgeons，SAGES)[13]推荐的导管固定方式。
使用Trocar 引入导管在腹直肌前鞘和腹直肌后鞘之间穿行形成隧道，以固定导管。
3.2腹腔内固定腹腔镜固定导管方式：可将导管缝合在上腹壁或者下腹部腹腔周边脏器如盆腔的直肠膀胱壁、子宫或膀胱后方等。
但也有人认为被固定的腹膜透析导管和腹壁间形成间隙，小肠可嵌入而引起小肠梗阻，因此建议把导管紧贴前腹壁缝合，使腹膜透析导管与腹壁无间隙，避免引起小肠梗阻。
4腹腔内网膜的处理腹腔内冗长网膜常包裹导管导致导管功能障碍，预防性处理网膜的方式包括网膜切除术式、网膜固定及折叠方式。
1985年，Mc Intosh 等[17]介绍了把冗长的网膜切除，不仅增加手术操作时间而且增加网膜出血的风险。
1997年Brownlee 等[18]应用网膜固定术(使用结扎夹)以防止网膜包裹导管。
在2008年Goh 等[19]推荐用网膜折叠缝合术代替网膜固定术，这种方法和网膜固定术有相同的效果。
2014年，美国胃肠和内窥镜外科医师协会在腹腔镜腹膜透析通路手术指南中指出：即使有多次腹部手术史，也可行腹腔镜下导管置入术，并强烈推荐在术中进行腹腔粘连分解术。
尽管高阶腹腔镜降低导管并发症优于基础腹腔镜，但在实际操作中并非••158中国血液净化2019年3月第18卷第3期Chin J Blood Purif,March,2019,Vol.18,No.3一开始选择高阶腹腔镜，如在术中发现患者无冗长网膜，腹腔粘连及其他腹腔复杂情况者即可选择基础腹腔镜(如双孔式)，如有上述情况就可在腹壁上增加一戳孔(三孔式)改为高阶腹腔镜术[20]。
5总结腹腔镜置入腹膜透析导管有较多优势，同时扩大了腹膜透析置管术的适应证。
临床实际工作中，需要结合手术人员的技术情况，患者疾病以及当地的医疗条件，综合考虑拟定合理的治疗方案。
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