▲ 在IA中，亚临床柯兴氏综合征发生的频率从 12%~24%。对亚临床柯兴氏综合征最佳的筛选试 验是短程的地塞米松抑制试验。目前主张用2mg或 3mg的地塞米松比常用的1mg剂量，可降低假阳性 的结果。若自主分泌的血清可的松被抑制，可排除 柯兴氏综合征（小于3ug/dl或80mmol/l）。若血清 可的松大于3ug/dl需要进一步检查，包括大剂量（ 8mg）地塞米松抑制试验，促肾上腺皮质激素释放 试验和进一步研究可的松的昼夜分泌节律。假如血 清可的松的水平不被大剂量地塞米松所抑制则亚临 床柯兴氏综合征的诊断就成立了。
• ◆ Fernadeg-Real JM等持续随访62例
IA患者，发现66%有糖耐量异常（ impaired glucose tolerace,IGT）。
Tergolo Mtffu对41例IA患者与41位健康对照者 进行随访对比。发现IA组餐后2小时血糖显著 高于正常对照组，而胰岛素敏感指数显著低于 对照组，IA组无论收缩压或舒压均高于对照组 。 这41例IA随访中查实有12例亚临床柯兴氏综合 征，从生化检验结果分析，无论是亚临床功能 或无功能的，均有诸如IGT、高甘油三酯血症 和血压增高等相似的代谢综合征的表现。
制试验，儿茶酚胺仍然升高，试验是阳性的，这个病人
最大可能是患有嗜铬细胞瘤。
◆
为诊断嗜铬细胞瘤用正确定点留取尿
样本做肾上腺素和去甲肾上腺素来进行分 析，可避免连续24小时尿收集的不方便。
• ◆ IA的评估中并不需要常规应用131I-间碘苄胍 闪烁显像131I-metaiodobengylguanidine,I-MIBG） ，除非儿茶酚胺和VMA是升高的。但是有的IA 病人术前尿中儿茶酚胺、VMA和MIBG闪烁显像 均为阴性，而在手术过程中出现血压大幅度波动 ，术后病理证实是嗜铬细胞瘤。 • 所以，当IA在外科手术期间，应该采取一些 有效的预防措施，注意相应血管的分离和结扎， 摘除肿瘤时动作轻柔，避免挤压，一旦出现高血 压发作时，立即从静脉给予事先准备好的硝普钠 （nipride）等抢救措施，化险为夷。
流行病学情况
2000年 young WF 从25个研究87065例
尸检中 AI 发现率从 1.1%-32% ，总的频率 为 5.9% 。与 2001 年 Grossrubatscher E 等报 导的AI发现率为1.4%-9%的报导相似。
近20年来随着影像学检查的普及与发展，通过： • ★ 超声(ultrasonography,US) • ★ 计算机断层摄影（computed tomography, CT） • ★ 核磁共振（magnetic resonance imaging,MRI） • ★ 放射性同位素肾上腺闪烁显象（adrenal
肾上腺皮质癌（低倍） 肾上腺皮质癌（高倍）
临床评估
虽然肾上腺意外瘤似乎是无功能的， 但是越来越多的临床和实验室的深入仔细 的探索，发现它们可能是有亚临床功能， 和或伴随着其他代谢异常。
• ◆ Mantoro F对1096例IA回顾性评估时 显示9.2%是亚临床柯兴氏综合征，4.2% 是嗜铭细胞瘤，1.6%是醛固酮瘤。 • ◆ 日本Nishi kawaT等报导2106例IA， 虽然50.3%是无功能的，但其中49.7%是 有亚临床功能的，且包涵了5.6%的原发 或继发的恶性肿瘤。
• ◆ 孙则禹等1996年报导1985～1994十年间 30例IA中嗜铭细胞瘤4例，肾上腺腺癌3例。 • ◆ Rossi R等对50例IA随访 9～73个月，发 现 12 例（ 24%）是亚临床柯性兴氏综合征。 其中92%有高血压、50%血脂异常，42%是2 型糖尿病。在外科做 IA切除术后，代谢异常 明显得到改善，在随访期间，这些进步都持 续存在。
•
• ★ 因此，在评估IA时，NP59检查需要八天
才能得到影像学的结果，比较麻烦，而且 一旦有出血或炎症时，则NP59的摄取不够 稳定。因此，认为NP59扫描不必作为常规 应用。
筛选亚临床原发性醛固酮增多症
• ◆ 典型的原发性醛固酮增多症是以伴有低血钾的 高血压作为特征，伴随着血浆醛固酮的升高和肾素 活性受抑制。 • ◆ 亚临床原发性醛固酮增多症是指IA患者血压正 常或血压偏高一些但血钾正常。40%以上的原发性 醛固酮增多症患者的血钾是正常的。 • ◆ 因此，对所有高血压的患者有必要筛查有无原 发性醛固酮增多症，Gorden R等报导原发性醛固酮 增多症在他们筛查的高血压患者中高达15%。
• ▲ 另外一个最近被推荐的试验是生长 激素（growth hormone,GH）对生长激素 释放激素的反应，若是一个迟钝的GH释 放反应，是亚临床柯兴氏综合征的一种 敏感的，早期的特征。
▲
对IA患者应该做一个口服葡萄糖耐量试
验。无论是否伴随亚临床柯兴氏综合征， IA 患者的糖耐量往往是有改变的。
嗜铬细胞瘤（低倍）
嗜铬细胞瘤（低倍） 嗜铬细胞瘤（高倍）
嗜铬细胞瘤（低倍） 肾上腺囊肿（低倍）
嗜铬细胞瘤（低倍） 肾上腺囊肿（高倍）
嗜铬细胞瘤（低倍） 髓样脂肪瘤（高倍）
嗜铬细胞瘤（低倍） 付神经节瘤（低倍）
嗜铬细胞瘤（低倍） 付神经节瘤（高倍）
嗜铬细胞瘤（低倍） 肾上腺皮质癌（低倍）
筛选亚临床柯兴氏综合征
• ▲ 患亚临床柯兴氏综合征的病人，没有任 何中心型肥胖，满月脸，多血质，痤疮，骨质 疏松，近端肢体肌无力等症状与体征。但若仔 细检查糖皮质激素分泌的量，能找到蛛丝马迹 ，从轻微的白天可的松分泌节律减弱到对侧肾 上腺萎缩等不同的情况。若事先没有给予足够 的重视和评估，及采取必要的治疗措施的话， 那么，往往在一侧IA切除术后，由于对侧肾上 腺的萎缩，而出现皮质功能减退的危害。
scintigraphy，AS）
等检查在肾上腺区意外瘤的发现也逐渐增加。
★ AI的发现率在男女是相等的，但
随年龄增加而变得更为常见。这可能部
分是由于随着衰老的进程，肾上腺容易 形成结节，同时也可能是继发于血管的
改变。
★ 用US、CT和MRI不能够区分所发现的IA
是否是具有高分泌功能的肿瘤。在无任何症 状的肾上腺皮质或髓质IA中，经随访后可以
发现，它可能是有分泌功能的肿瘤。
★
国内吴德城报导280例肾上腺肿瘤，其中
IA 7例，占2.5%。
肾上腺区意外瘤的病理
1、能外科手术切除的AI中，大部
分是无内分泌功能的良性肿块。
•
2、良性肿块中最多见的是皮质腺瘤，其他诸如： 结节样增生，肾上腺囊肿，髓脂瘤，醛固酮瘤，嗜 铬细胞瘤，神经节瘤，神经纤维瘤，畸胎瘤，血管 瘤，血管样瘤，血肿，以及感染（结核、雷菌、包
无症状的 IA 应进行激素的评估试验，包括了 24 小
时尿中肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺或VMA 的测定。 •
• ◆ MANTERO F等24个IA病人中，3.4%的患者病理证
实是嗜铬细胞瘤，术前生化检测86%和4.6%的患者24小
时尿中儿茶酚胺和VMA的浓度是升高的。 • ◆ Arnold DT等认为血浆儿茶酚胺大于2000pg/ml，24 小时尿肾上腺素大于1.6mg，则可诊断嗜铬细胞瘤，儿 茶酚胺在1000~2000pg/ml之间，可给Clonidin 15mg做抑
肾上腺意外瘤在临床表现和基础的
实验室数据方面似乎是无功能，没症状 ，对病人不造成伤害。
•
然而，由于生化检测技术的不断 发展，医学影像学检查的广泛应用 及进展，不仅仅是肾上腺区意外瘤 的发现数量逐年增加了，而且，发 现这些意外瘤中有较高的百分率， 具有亚临床功能，因此，在常规检 查的基础上，应做更详细和深入的 实验室探索是十分必要的。
肾上腺意外瘤
南京大学医学院附属南京市鼓楼医院
田成功
定义：
肾上腺意外瘤 （adrenal incidentaloma,adrenaloma,AI） ：是指肾上腺及肾上腺所在区域意外地发现 了肿瘤，以往是在体检中发现。现在通常是 用影像学检查一些与肾上腺疾病无关的一些 症状时被发现，或是常规体格检查时意外地 发现的。
虫病、放线菌病），也都能在病理学检查时被证实
。嗜铬细胞瘤纵然病理上是良性的，术前实验室的 一些基础评估也在正常范围，但术中可诱导致死性 的危象发作，所以应得到足够的重视。
当然，IA中恶性肿瘤和转移癌也并不是罕见的。
Cook DM等报导IA中一以上是良性的无功能或有功能
的腺瘤，而转移癌是次要的原因，约1/3病例。 • 2000年意大利Mantoro F等大样本多中心1096例，外科 手术治疗的380例IA中，198例（52%）是皮质腺瘤，47例 （12%）是皮质腺癌，42例（11%）是嗜铬细胞瘤，以及 93例其他不常见的肿瘤。
•
国内2003年陶红等报导103例IA占同期该院 行肾上腺区包块手术449例的22.9%。其中，良性 肿瘤85例（17.5%），无功能皮质腺瘤36例（35% ），恶性病变18例（17.5%），恶性病变中转移 癌仅5例（4.9%）。 • 李春霖等报导98例IA中，无内分泌功能的病 变59例（73.8%）。有功能的包括嗜铭细胞瘤14 例，醛固酮增多症4例，皮质醇增多症3例，恶性 病变18例（18.4%），其中转移癌8例，占了恶性 病变的1/3以上，与COOK报导相似。
•
• Garrapa GGM等用DEXA(Dual-energy x-ray absorptionmetry)对IA中柯兴氏综合征的妇女 与健康对照组相比，IA妇女腹腔内脏脂肪， 甘油三酯水平以及血压均ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ于对照组，而 HDL水平低于对照组，这对IA患者来说就有 较多的心血管疾病的危险因子。
★ 综上所述，目前的观点认为IA是处 在正常和病理之间的中间状态，它们应 该得到仔细正确的临床评估，从中及时 筛选出亚临床嗜铬细胞瘤，亚临床柯兴 氏综合征，亚临床原发性醛固酮增多症 ，和肾上腺区域的癌（原发的或孤立的 转移灶）。
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另外，对伴有亚临床柯兴氏综合征的 IA