高敏C-反应蛋白的临床意义与检测方法瞿国英1综述,唐志慧2审校(1.上海市潍坊社区卫生服务中心 200122;2.上海市浦南医院) 【关键词】 高敏C-反应蛋白; 心血管疾病; 新生儿感染中图分类号:R446.1文献标志码:A文章编号:1672-9455(2009)08-0603-02
近年来随着检测技术的发展,高敏C-反应蛋白(highsen-sitivityC-reactiveprotein,hs-CRP)检测受到越来越广泛的关注。本文对CRP的生物学特性,特别是在心血管疾病和新生儿感染性疾病中的临床应用及检测方法等几方面进行扼要综述。1 生物学特性C-反应蛋白是一种由肝脏合成的典型的急性时相反应蛋白,因能和肺炎链球菌荚膜C多糖结合而得名。CRP是环状五球体蛋白,相对分子质量约120kd,由5个(每个含206个氨基酸)相同单体以非共价键构成,这个特征性的结构把CRP归类于pentraxins族里(pentraxins为在所有脊椎动物和多数无脊椎动物中发现的具有免疫防御性钙结合蛋白)[1]。在细胞因子白细胞介素-6(IL-6)家族诱导下,CRP在肝脏中合成迅速,在急性相反应高峰时肝脏合成蛋白能力的20%是直接指向CRP的合成。CRP在炎性反应感染因素和组织损伤6h后逐渐上升,到24～48h到达顶峰,其半衰期约为19h,但一旦其与配体结合,可能更快速地被清除[1]。CRP能结合多种内源性和外源性的物质(配体),然后通过调理作用促进它们从血液及组织中清除。在钙离子存在的情况下,CRP能结合坏死的内源性物质和衰老的细胞,经磷酸胆碱结合DNA和组蛋白。当正常的脂质双层结构被破坏,致使内部磷脂暴露时,CRP即发生与宿主细胞的结合,大多数外源性物质是细菌、真菌和寄生虫中的细胞壁磷酸胆碱。CRP能识别分布在微生物或改变了机体组织上的配体,并与配体结合,激活补体系统;能与T细胞特异结合,改变或限制其功能;还能抑制血小板的聚集及活化反应;CRP还具有重要的免疫调节作用,能增加巨噬细胞的活性和运动,促进对各种细菌和异物的吞噬,刺激单核细胞表面的组织因子表达及其他免疫调节功能[2]。CRP的参考范围:成人和儿童为0.068～8.2mg/L,中值为0.58mg/L;新生儿和脐带血小于0.6mg/L;出生后第4天至1个月婴儿小于1.6mg/L;分娩时妇女小于47mg/L[1]。hs-CRP检验即通过胶乳增强等方法可检测出(0.1～10mg/L)的浓度,该水平已被证实可预示冠状动脉疾病发生及治疗后的预后判断。另外,在新生儿感染性疾病中可提高诊断准确性,因新生儿肝脏发育不完全成熟,不能快速产生大量CRP,无法达到常规方法所能检测到的浓度水平[3]。2 临床应用2.1 hs-CRP在心血管疾病中的应用 冠心病(coronaryheartdisease,CHD)是发达国家人口死亡的主要原因,在我国其发病率也在逐年增加,严重危害着人们的身体健康。冠心病的常见危险因素除高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、家族史、肥胖等,已确定了共246个危险因素。传统危险因素不能完全阐明疾病的发生,随着基因组学和蛋白质组学的发展,将有更多的因素用于CHD的临床评价。近年来已经明确炎性反应机制在CHD的发病和并发症中起重要作用[4]。实验室和临床数据已证实,动脉粥样硬化并不是一种简单的脂质沉积疾病,炎性反应在动脉粥样硬化的起始和进展过程中也扮演着一个关键性的角色。在动脉壁的粥样硬化中主要有单核细胞、T淋巴细胞的大量浸润。在斑块的表面即斑块最脆弱的位置,炎性反应细胞大量渗入,使斑块不稳定而爆裂。此过程中的细胞因子引起肝脏合成CRP增加。CRP在动脉粥样硬化的形成和发展中有以下几个方面的作用:(1)调节巨噬细胞摄入低密度脂蛋白胆固醇有助于泡沫细胞的形成;(2)刺激巨噬细胞产生血栓前组织因子;(3)激活粥样斑块内的补体系统,导致斑块不稳定,增强不稳定斑块的血管活性;(4)诱导粘连分子表达;(5)致敏内皮细胞,产生CD4+T细胞介导的细胞毒作用造成损坏,CRP水平升高与内皮细胞功能衰竭和动脉粥样硬化的进程相关[2]。
近几年来根据对各种类型动脉粥样硬化的研究,证实hs-CRP在急性冠状动脉综合征中具有预测价值和在表观健康人群中具有预测能力,被认为是心血管事件危险最强有力的预测因子之一。许多前瞻性研究已证实,在已确诊的心血管疾病个体中,hs-CRP是将来发生心血管疾病发病率和死亡率的预测指标。更大的临床价值是证实hs-CRP浓度能预测首次冠状动脉疾病的发作和危险性。根据hs-CRP的浓度值,每个患者将被归入某一危险性等级中:即小于1mg/L为相对低危险,1.0～3.0mg/L为中度危险,大于3.0mg/L为高度危险。在长期的研究过程中,hs-CRP的个体化变异性较低,是良好、稳定的生化预测指标。但如hs-CRP>10mg/L,建议2周后复查,以排除感染、炎性反应或组织损伤所致升高[5,9]。
另外,hs-CRP可作为心血管疾病治疗的预后判断,他汀类药物和阿司匹林治疗可以降低CRP水平及心血管事件危险度。研究证明,阿司匹林和普阀他汀2种药物均具有抗炎的特性,对hs-CRP浓度增高人群可有效减少将来冠状动脉事件的发生。研究者们一直在寻找合适的治疗措施,通过对hs-CRP的监测,试图降低其浓度水平,以达到控制CHD发病的危险性[9]。2.2 hs-CRP在新生儿感染性疾病中的应用 新生儿感染是儿科临床较常见的疾病,特别是新生儿败血症有很高的发病率和死亡率,诊断和预后依靠早期发现和有效的抗生素治疗,所以需要有一个敏感、特异的细菌感染性指标。最初的临床指标对诊断败血症没有特异性,但治疗却必须立即进行。另外,微生物学培养需经72h后,而且并不能在大多数感染者中检出。因此在诊断确定以前,抗生素治疗成为新生儿感染的怀疑患者常规的治疗手段。过去由于对CRP检测方法的敏感性不同,而且新生儿由于肝脏功能的不完全成熟,不能产生足够准确计量的浓度水平,所以对CRP应用于新生儿感染诊断有过长期的争论[3]。研究发现,健康新生儿血清hs-CRP从出生后到1个月内的平均值为0.033mg/L(95%CI,0.012～0.32mg/L)。由于分娩条件的不同,新生儿出生后hs-CRP浓度水平可能有一个生理性的增高,但一般不会超出1.6mg/L,而且随着
·603·检验医学与临床2009年4月第6卷第8期 LabMedClin,April2009,Vol.6,No.8时间逐渐下降。国外研究证实,hs-CRP是区分新生儿细菌性感染与病毒性感染的良好指标。细菌内毒素是急性时相反应最有效的刺激,细菌感染6h后hs-CRP浓度水平开始升高,可达2mg/L,当48～72h达到高峰时甚至超出10mg/L。病毒感染引起的反应非常轻,一般不超过1～2mg/L。因此,hs-CRP是早期诊断细菌性感染的良好指标,在缺少微生物学诊断报告时可以更早、更及时地应用抗生素治疗[6,11]。系列血清hs-CRP的测定,可以作为抗生素治疗疗效观察和预后评估的手段。即可以根据hs-CRP的水平变化来决定抗生素的剂量,当hs-CRP下降至正常时,终止抗生素治疗;当hs-CRP持续升高,表示炎性反应无好转,常是治疗失败和预后差的证明[7]。3 检测方法CRP检测的发展史是一部微缩的临床化学和免疫学检验的发展史。由于CRP浓度上升是各种原因引起的炎性反应和组织损伤的灵敏指标,故从发现CRP至今,人们对于其检测方法的探索及改进未曾间断过。过去,临床实验室用透射免疫和散射免疫比浊法检测CRP的浓度值,分析范围为8～200mg/L,急性时相反应时可升高至1000倍。所以该分析可用于监测进行性的炎性反应和细菌感染,但是它不能很好地检测出低浓度水平CRP的变化。对检测表观健康成人来预测心血管疾病的危险性和新生儿感染所需的检测范围而言,传统的分析方法缺乏足够的敏感性[10]。为了达到所需精度的定量检测,放射免疫分析(RIA)、酶免疫分析如ELISA和免疫发光法及化学发光法都已用于hs-CRP的测定,并达到了很高的灵敏度和精确度。现在随着试剂开发的商品化,近几年国际上已普遍采用胶乳增强等方法检测CRP。典型的如胶乳增强透射免疫比浊法,其分析原理是应用液相免疫沉淀法,在546nm波长处测定,沉淀物的量和hs-CRP浓度呈正比。还有更先进的通过激光来检测胶乳增强免疫复合物,其灵敏度可以达到0.01mg/L,检测范围为0.17～10mg/L[8]。综上所述,hs-CRP作为成人心血管疾病的危险因子被愈来愈多的人所接受,但其确切机制有待进一步研究。准确运用hs-CRP预测心血管事件与其他冠心病危险因素的关系,及通过药物预防和治疗心血管疾病判断预后,是今后hs-CRP在成人中的主要研究方向。同样hs-CRP运用于新生儿感染性疾病,也需要通过加强动态观察其浓度变化等来提高诊断的准确性,通过提高检测方法的快速、简便程度及灵敏度来为临床早期、准确诊断提供依据。
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