弥散性肺间质疾病及肺间质 纤维化的诊断和治疗
»北京协和医院呼吸 科
»许文兵
间质性肺疾病的概念
• 以肺泡壁为主要病变所引起的众多 异质性疾病组成的疾病谱。
• 临床症状、影像、肺功能等都具有 某些相似之处，发病机制、病理特 征也具有某些共性特点
• 大部分原因不明，发病机制不清 • 发病隐匿，呈慢性过程 • ILD的间质，并非仅指肺的间质本身而言
弥散性肺间质病-发病机制
• 同时还释放纤维结合蛋白，吸引成纤维细 胞至肺泡壁的发炎部位，促使成纤维细胞 增生；
• 在结节病，活化T淋巴细胞分泌白细胞介素 －Ⅱ，使淋巴细胞数量增加，释出单核细 胞趋化因子，吸引和激活单核细胞，引起 肉芽肿形成。
胸部影像学检查-肺泡炎胸片表现
• 早期：磨玻璃样阴影，常易忽略 • 进一步发展，广泛散在斑点、结节状
弥散性肺间质病-发病机制
• 弥散性肺间质疾病确切的发病机制尚未完 全阐明
• 不同病种的肺间质纤维化改变都从肺泡炎 开始，在发展和修复过程中导致肺纤维化 的倾向有共同之处
弥散性肺间质病-发病机制
• 正常肺泡表面覆盖,散布各种免疫效应细胞: –肺泡巨噬细胞、间质内的单核细胞、淋 巴细胞 –炎症细胞，如中性粒细胞和嗜酸性细胞
• 抗肿瘤药物（博莱霉素、丝裂霉素、氨甲碟呤 ） • 心血管药物（胺磺酮、肼苯达嗪等） • 抗生素及化疗药物相关的ILD • 口服避孕药 • 违林药物（海洛因、阿片） • 非甾体类抗炎制剂 • 口服降糖药物 • 抗痉挛药（大仑丁、酰胺咪嗪）
间质性肺疾病的分类－病因明确
• 高浓度氧疗
• 放射照射
• 误服百草枯
• 肺淋巴脉管平滑肌瘤 病（IAM）
• 胶原血管病相关的 ILD
• RA、PSS、 SLE、 PM/DM、Siogren 综 合征、MCTD、AS（ 强直性性脊柱炎）
• 肺血管炎相关性ILD • Wegener肉芽肿 • Churg-Strauss综合
征
• 微小多血管炎
• 坏死性结节样肉芽 肿病（NSG）
• 中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少， 但仍占多数
弥散性肺间质病-发病机制
• 属本型的病变有特发性肺纤维化、家族 性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质 纤维化、石棉肺和组织细胞增多症X等。
• 肺实质细胞受某种致病因素的直接作用 ，或通过炎性和免疫细胞系统的间接作 用而发生急性肺泡炎。
• 在特发性肺纤维化，活化的巨噬细胞释 出中性粒细胞趋化因子，吸引中性粒细 胞至下呼吸道
间质性肺疾病的分类－病因未明确
原发性肺疾病的ILD • 特发性间质性肺炎
– 特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎（IPF/UIP） – 急性间质性肺炎（AIP） – 非特异性间质性肺炎（INSIP） – 脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎间质性肺病（DIP/RBILD
） – 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）
间质性肺疾病的分类－病因未明确
• 淋巴增殖性疾病相关的ILD
– 淋巴细胞间质性肺炎（LIP）
• 淋巴瘤样肉芽肿 • 遗传性疾病ILD • 家族性肺纤维化 • 姐姐性硬化病 • 神经纤维瘤 • Hermansky-pudiak综合征 • Nieman-Pick病
间质性肺疾病的分类－病因明确
• 结节病
肺活检
• 经纤支镜肺活检法摘取肺组织标本进 行病理检查，可获取诊断
• 不能确诊时，可作局部性开胸 • 在直视下有选择地摘取较大的肺组织
阴影，部分网状或网状结节状阴影 • 严重者出现蜂窝肺 • 近来高分辨和放大CT影像，对于早期
的肺纤维化以及蜂窝肺的诊断很有价 值
呼吸功能检查-限制性通气功能障碍
• 肺活量和肺总量减少，残气量随病 情进展而减低
• 第一秒用力肺活量之比值升高，流 量容积曲线呈限制性描图，说明无 气道阻塞
• 间质纤维组织增生，弥散距离增加 ，弥散功能降低，肺顺应性差
呼吸功能检查-中晚期通气/血流比例失
调
• 低氧血症，并引起通气代偿性增加所 致的低碳酸血症
• 多数学者证实间质性肺病在X线未出现 异常之前，即有弥散功能降低和运动 负荷时发生低氧血症
• 肺功能检查对评价呼吸功能损害的性 质和程度，以及治疗效果有帮助
血液检查
• 血沉增快、血清免疫球蛋白增高，与 肺纤维化病变无密切关联
• 非吸烟健康人支气管肺泡灌洗液细胞总数: 每毫升（0.2～0.5）×104个
• 其中肺泡巨噬细胞占85％～90％，淋巴细胞 占10％～15％，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞 仅占1％以下
弥散性肺间质病-发病机制
• 间质性肺泡炎可按肺泡内炎性和免疫 效应细胞的比例不同分为两种类型:
• 巨噬细胞－淋巴细胞－中性粒细胞 型，可称为中性粒细胞型肺泡炎
• 其它（青霉胺、秋水仙碱、金制剂
、
三环类抗抑郁药、美散
痛、中药柴胡）
间质性肺疾病的分类－病因明确
• 肺感染相关的ILD
– 血行播散性肺结核，卡氏肺囊虫病，病毒性肺炎
• 慢性心脏疾病Βιβλιοθήκη 关的ILD– 左心室功能不全 – 左至右异常分流
• ARDS恢复期 • 癌性淋巴管炎 • 慢性肾功能不全相关ILD • 移植物排斥反应相关的ILD
，还要包含肺泡上皮细胞、血管内皮细 胞等的实质
间质性肺疾病的概念
• 其病变部位不仅限于肺泡壁也可以涉及 细支气管领域
• 由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺 的顺应性降低导致肺容量的减少和限制 性的通气障碍
• 细支气管的炎症以及肺小血管的闭塞引 起通气血流比例的失调和弥散能力的降 低，最终发生低氧血症及呼吸衰竭
• 对血清免疫负荷体的检查，如血清血 管紧张素转化酶的检查对某些疾病诊 断可提供参考
支气管肺泡灌洗
• 灌洗部位:右肺中叶或左肺舌叶 • 收集下呼吸道及肺泡表面液层及内含效应
细胞总数可达正常的2～3倍 • 细胞类型的比例亦根据病种不同而异:
结节病时T淋巴细胞增加 特发性肺纤维化则中性粒细胞占多 数 • 液性成份变化：研究局部炎症发生机理及 纤维化
间质性肺疾病的分类－病因明确
ILD职业/环境相关的ILD • 无机粉尘（矽肺、石棉肺、煤工尘肺
及慢性铍肺 • 有机粉尘/外源性性过敏性肺泡炎、空
调-湿化器肺 • 有害气体/烟雾（二氧化硫、氮氧化物
、金属氧化物、硬质合金熔炼烟雾氧 化物、二异氰甲苯和热原树脂等）
间质性肺疾病的分类－病因明确
药物/治疗相关的ILD