人身损害赔偿协议书（提供劳务者受害责任纠纷）

甲方：赔偿权禾寸人：_________ 身份证号： ________________________

乙方：赔偿义务人：____________ 身份证号： _________________________

鉴于：

1、年—月日，甲方在___________________ （地址）为乙方提供 _______ 劳务过程中，因_____________ （详述事件经过、受伤原因等基本情况），导致甲

方遭受________________ （详述受伤情况）。

2、事故发生后，乙方及时将甲方送到了____________ 医院救治，经治疗甲方已于____ 年—月—日治愈出院。甲方住院期间，实际发生医疗费用共计_

_____ 元；截止本协议签署时，乙方已支付甲方医疗费用 ______ 元，并已支付甲方护理费、生活补助、误工费、借款等其他各项费用合计_________ 元。根据甲方出院时的医嘱，甲方后续__________________ 续医措施（如无需续医措施，则注明

无需进行续医措施）。

现经甲乙双方友好协商一致，在平等、自愿、合法的基础上，依据相关法律法规，自愿达成如下赔偿协议：

一、基于本次事故发生的客观事实，双方一致确认并同意：对于本次事故给甲方造成的损失，甲方承担2%的责任，乙方承担』的责任。

二、根据《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规及司法解释的规定，甲方在本次事故中受到的损失包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补贴、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害赔偿以及因后续康复护理和继续治疗所必要的康复费、护理费、后续治疗费、误工费等。甲乙双方在充分了解甲方伤情、相关赔偿项目及赔偿标准的基础上，经过详细计算，

一致确认甲方因本次事故遭受的损失（含前述各项及其他损失）合计人民币——元（大写：_____________________ 元整）。

三、根据本协议第一条确定的责任承担比例，双方在本协议第二条中协商确

定的损失金额由甲方自行承担人民币________ 元（大写：_____________ 元整），由乙方承担人民币_______ 元（大写：_____________ 元整）。本协议签署前，

乙方已通过支付医疗费、护工费、生活补助、借款等合计支付甲方赔偿金人民币元（大写：元整），乙方还需向甲方支付赔偿金人民币元（大写：元整）。

四、甲方应于本协议签署后1日内，将甲方因本次事故发生的医疗费、护理

费等票据原件提交给乙方。乙方承诺在本协议签署并收到甲方提交的票据原件后—日内向甲方银行账户转账支付剩余的_______________ 元赔偿金；甲方指定本人如下

账户作为该笔赔偿金的收款账户：

户名：开户行：

银行账号：

五、乙方付清本协议约定的乙方应承担的赔偿金额后，乙方已对甲方因本次

事故造成的损害承担了充分、有效的赔偿责任；甲方同意不再向法院提起诉讼要求乙方承担其他任何责任，甲方亦承诺不再以其他任何方式、任何理由要求乙方再承担其他任何责任。

六、本协议签订之后，甲乙双方如有违反本协议规定的行为，违约方应当向

守约方承担违约金_________ 元（大写：_____ 元整）。

七、本协议签署前，双方已经充分阅读并理解以上协议条款内容，均系双方在自愿情况下的真实意思表示。

八、本协议经甲乙双方签字后生效，一式肆份，甲乙双方各执贰份，各份具有同等的法律效力。

（以下无正文）

附：甲乙双方身份证复印件

赔偿权利人：__________________ 联系地址：

联系方式：

签字时间：_______ 年—月____ 日赔偿义务人：________________ 联系地址：

联系方式：

签字地点：____________________