抗菌药物的合理应用 概论（一）重点内容 一.基本概念 1.抗菌药物：包括抗生素与化学合成抗菌药物。 抗生素：由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗其他微生物作用的活性物质。 2.最低杀菌浓度(minimal bacterial concentration, MBC)：指在体外试验中，抗菌药物能使活菌生长减少99%以上的最小浓度。 3.最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration, MIC)：指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低浓度。 4.抗菌活性：抗菌药物抑制或杀灭病原微生物的能力。 5.抗菌谱：抗菌药物抑制或杀灭病原微生物的范围。 6.抗生素后效应（post-antibiotic effect, PAE）：抗生素在撤药后其浓度低于最低抑菌浓度时，细菌仍受到持久抑制的效应，通常以时间（h）表示。 7.耐药性：又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于化疗药物产生的耐受和抵抗能力。抗药性的产生使正常剂量的药物不再发挥应有的杀菌效果，甚至使药物完全无效，从而给疾病的治疗造成困难，并容易使疾病蔓延。 8.化学治疗药物：应用于临床的一切具有化学结构的药物的统称，目前已成为“抗微生物药物治疗”和“抗肿瘤药物治疗”的专用名词。 化疗指数(chemotherapeutic index, CI)：动物半数致死量（LD50）和治疗感染动物的半数有效量(ED50)的比值,或用5%致死量（LD5）与95%有效量(ED95)的比来衡量。CI= LD50/ ED50

二.抗菌药物的分类 按化学结构分类 β-内酰胺类，氨基糖苷类，大环内酯类，喹诺酮类，四环素类等

三.抗菌药物的作用机制 1.干扰细胞壁的合成 2.损伤细胞膜 3.影响细菌蛋白质的合成 4.抑制细菌核酸的合成 5.对抗代谢物 抗菌药物的合理应用 概论（二）重点内容 一.细菌耐药性 1.耐药性（drug resistance） 指细菌对抗菌药物所具有的相对抵抗性，是细菌的一种抗生现象。细菌耐药性的程度以最小抑菌浓度（MIC）表示。 2.耐药性产生原因： （1） 细菌本身因素：可通过突变或获得耐药质粒而产生耐药性。 （2） 抗菌药物广泛应用：抗菌药在农、畜、水产方面滥用导致耐药菌大量繁殖成为优势菌。 （3） 盲目应用广谱抗菌药物。 （4） 缺少联合用药：个体化联合用药可缩短疗程，减少用药剂量，减少耐药性的产生。 （5） 医学新技术的应用：人工瓣膜、介入治疗等，新技术为机会致病菌提供进入人体的通道 3.分类 固有耐药性（intrinsic resistance）：又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变的。如链球菌属对庆大霉素天然耐药,肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药,铜绿假单胞菌对氨苄西林天然耐药等。 获得耐药性（acquired resistance）： 是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶而对β-内酰胺类抗生素耐药等。 4.细菌耐药性产生机制 （1）产生灭活酶 （2）抗菌药物作用靶位的改变（3）细菌外膜通透性的改变 （4）细菌主动流出系统 （5）细菌生物被膜的形成 二.药动学及药效学概念及参数 1.药动学（PK）是机体对药物的作用，即药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄的过程。决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。 血药浓度-时间曲线下面积（AUC）：给药后以血药浓度为纵坐标, 时间为横坐标绘成曲线, 坐标轴和这条曲线之间所围成的面积,对于同一种药物可用它比较吸收到体内药物的总量。 药峰浓度（Cmax）：指药物吸收过程中的最大浓度。 药峰时间（tmax）：指药物在吸收过程中出现最大血药浓度的时间。 血浆半衰期（t1/2）：指药物的血浆浓度下降一半所需的时间。 表观分布容积（Vd）：在假设药物均匀分布于各组织且其浓度与血液中相同的条件下, 药物分布所需用的容积。 清除率（CL）：指单位时间内整个机体或某消除器官能消除相当多少毫升血中所含的药物, 即单位时间消除的药物的表观分布容积。 2.药效学 (PD) 是药物对机体的作用，即药物对机体的生理、生化及病理生理等功能影响。也就是药物的作用机制以及药物浓度与药物效应、药物毒性的关系。 药效学概念及参数：抗生素后效应， 最低抑菌浓度，最低杀菌浓度 3.根据PK/PD的特性，可将抗菌药物分为两大类 浓度依赖性：浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。 主要参数：AUC0-24/MIC， Cmax/MIC 时间依赖性：抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,而与峰浓度关系较小，在到达抗菌阈浓度后继续增加药物浓度其杀菌程度相对不变。主要参数：T>MIC

氨基糖苷类和四环素类的合理应用 重点内容 一．1.氨基糖苷类抗菌作用 对需氧G-杆菌作用强大，大部分对铜绿假单胞菌有效，对G+、G-球菌有一定作用，少数对结核杆菌有抗菌作用 2.抗菌特点： 属静止期杀菌药 对需氧菌有效，对厌氧菌无效（天然耐药） 有浓度依赖性，有初次接触效应，有明显的抗菌后效应 在碱性环境中抗菌作用增强 3.氨基糖苷类抗菌机制 抑制细菌蛋白质合成，干扰细菌胞浆膜通透性 耐药机制 膜对药物通透性降低，靶位改变 4.氨基糖苷类临床应用 1.用于敏感需氧G-菌所致的全身感染。 2.合用广谱青霉素、第三代头孢菌素或氟喹诺酮类等药用于败血症、肺炎、脑膜炎等严重感染。 3. 利用该药口服不吸收的特点，可以治疗消化道感染，肠道术前准备、肝昏迷用药。 4. 制成外用软膏或眼膏或冲洗液治疗局部感染。 5. 链霉素、卡那霉素可作为结核治疗药物。 5.氨基糖苷类不良反应 1、耳毒性 A、前庭神经损伤：头昏、视力减弱、眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐和共济失调。 B、耳蜗听神经损伤：耳鸣、听力减退和永久性耳聋 2. 肾毒性 3、神经肌肉麻痹 4、过敏反应 二．1.四环素抗菌作用特点 抗菌活性：米诺环素＞多西环素＞美他环素＞地美环素＞四环素＞土霉素。 由于新型高效抗菌药的不断出现，四环素类药物的不良反应成为突出问题，四环素已不再作为本类药物的首选药。首选多西环素。 土霉素仍可用于治疗肠阿米巴病，疗效优于其他同类药物；对细菌感染很少使用。 金霉素仅保留外用制剂治疗结膜炎和沙眼。 2.抗菌机制 与核糖体30S亚基的A位特异性结合，阻止氨基酰tRNA 进入A位，抑制肽链延长和蛋白质合成。 改变细菌细胞膜通透性，使菌体内核苷酸及其他重要成分外漏，抑制细菌DNA复制。 高浓度时具有杀菌作用。 3.临床应用 四环素类药物仍可作为下述疾病的首选药。 立克次体感染（斑疹伤寒、Q热和恙虫病等）；支原体感染（支原体肺炎和泌尿生殖系感染）；衣原体感染（鹦鹉热、沙眼和性病性淋巴肉芽肿）；某些螺旋体感染（回归热等）；幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡；肉芽肿鞘杆菌感染引起的腹股沟肉芽肿；鼠疫、布鲁菌病、霍乱、牙周炎。 4.抗菌特点 对革兰阳性菌的抑制作用强于阴性菌，极高浓度时具有杀菌作用。 对革兰阳性菌的作用不如青霉素类和头孢菌素类。 对革兰阴性菌的作用不如氨基糖苷类及氯霉素类。 对伤寒杆菌、副伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌、真菌和病毒无效。 5.不良反应 二重感染，真菌感染，假膜性肠炎，长期大剂量可引起严重肝损伤或加重原有的肾损伤。偶见过敏反应。也可引起光敏反应和前庭反应如头晕、恶心、呕吐等。 禁忌 孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用四环素和其他四环素类药物。

大环内酯类和多肽类的合理应用 重点内容 一．名词解释 MRSA—methicillin-resistant Staphylococcus aureus—抗甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE—methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis—抗甲氧西林表皮葡萄球菌 VRSA—vancomycin-resistant Staphylococcus aureus—抗万古霉素金黄色葡萄球菌 VRE—vancomycin-resistant enterococci—抗万古霉素肠球菌 MDR—multidrug resistance —多重抗药（对多种抗生素具有抗药性）或交叉抗药 R因子—耐药因子，是存在于质粒上的易于传播的耐药基因 二．大环内酯类抗生素 1.结构、药理作用特点：具有14-16碳内酯环共同化学结构，作用于细菌内核糖体蛋白，为快速抑菌剂 2.分类： 第一代大环内酯类：红霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素 ，吉他霉素，交沙霉素 第二代大环内酯类：克拉霉素 CTM，罗红霉素 RTM ，阿奇霉素 AZM，罗他霉素 3.抗菌作用 抗菌谱：与青霉素相似而略广 G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等 ；G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等 G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等 ；螺旋体，放线菌 ；某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等 ；军团菌；支原体、衣原体、立克次体；厌氧菌 4.耐药性 （1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复 （2）本类药物存在不完全交叉耐药性： 5.临床应用 耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者，军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选，其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等 呼吸系统：葡萄球菌引起的呼吸道感染，链球菌引起的扁桃体炎，绿色链球菌引起的口咽、呼吸道感染，白喉杆菌引起的口、咽、扁桃体、口腔感染，百日咳杆菌所致的百日咳，对于军团菌肺炎和支原体肺炎，红霉素可作为首选药应用，拟杆菌所致的口、咽部感染等 泌尿生殖系统：用于粪链球菌所致的泌尿系、生殖器等部位的感染，淋球菌所致的淋病，螺旋杆菌致的粘膜及外生殖器感染等 其他系统 6.不良反应 胃肠道反应:恶心、呕吐、食欲降低、腹痛、腹泻等，停药后可减轻。可避免空腹用药，在用药前半小时口服“思密达”或用药时加“山莨菪碱” 局部刺激:不宜肌肉注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎，故应稀释至0.1%，且控制滴速 对前庭的影响:静脉给药时可发生如耳鸣、听觉障碍症状，停药或减量后可恢复。故静脉滴注时不宜量大或长时间用药